Миртазапин как антидепрессант¶

Миртазапин — лекарственное средство класса антидепрессантов, применяемое главным образом для лечения депрессивных расстройств. Относится к группе тетрациклических антидепрессантов и по механизму действия является антагонистом центральных пресинаптических α₂-адренорецепторов, что отличает его от большинства современных антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Международное непатентованное наименование — миртазапин; выпускается в виде таблеток для приёма внутрь.

¶Химическая природа и формы выпуска

По химическому строению миртазапин представляет собой тетрациклическое соединение, родственное миансерину. Молекулярная формула — C₁₇H₁₉N₃. Вещество плохо растворимо в воде, что учитывается при производстве лекарственных форм. Основная форма — таблетки с дозировкой 15, 30 и 45 мг, а также таблетки, диспергируемые в полости рта. Существуют также комбинированные препараты, где миртазапин сочетается с другими психотропными средствами.

¶Механизм действия

В отличие от СИОЗС, миртазапин не блокирует обратный захват серотонина. Его действие основано на антагонизме к пресинаптическим α₂-адренорецепторам: блокируя эти рецепторы, препарат увеличивает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель. Дополнительно он является антагонистом серотониновых рецепторов подтипа 5-HT₂ и 5-HT₃, а также гистаминовых H₁-рецепторов. Блокада H₁-рецепторов объясняет выраженный седативный и снотворный эффект, а также частый побочный эффект — прибавку массы тела. Антагонизм к 5-HT₂-рецепторам связывают с меньшей частотой сексуальных дисфункций по сравнению с СИОЗС.

¶Показания и применение

Основное показание — депрессивные эпизоды различной степени тяжести. Благодаря седативному действию миртазапин часто назначают при депрессии, сопровождающейся бессонницей, тревогой и потерей аппетита. Препарат применяется также при депрессии с сопутствующими болевыми синдромами. В клинической практике используется при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве, хотя эти показания не всегда официально одобрены в разных странах.

Дозировка обычно начинается с 15 мг перед сном, при необходимости повышается до 30–45 мг в сутки. Терапевтический эффект развивается постепенно, в течение двух–четырёх недель. Отмена препарата должна быть постепенной во избежание синдрома отмены.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• сонливость и седация;
• повышение аппетита и прибавка массы тела;
• сухость во рту;
• головокружение;
• запор;
• периферические отёки.

Реже наблюдаются головная боль, нарушения кроветворения, повышение уровня печёночных ферментов. В редких случаях возможны серьёзные гематологические нарушения, требующие контроля анализа крови. Как и другие антидепрессанты, миртазапин может провоцировать гипоманию у пациентов с биполярным расстройством; у молодых пациентов в начале терапии возможно усиление суицидальных мыслей, что требует наблюдения врача.

¶Передозировка и безопасность

При передозировке миртазапин относительно безопаснее трициклических антидепрессантов: тяжёлые кардиотоксические эффекты нетипичны. Однако возможны угнетение сознания, тахикардия, нарушения ритма, в тяжёлых случаях — кома. Специфического антидота нет, проводится симптоматическая терапия. Препарат противопоказан при гиперчувствительности к компонентам, в период беременности и кормления грудью применяется с осторожностью по назначению врача.

¶Сравнение с другими антидепрессантами

Благодаря седативному профилю миртазапин нередко комбинируют с СИОЗС для усиления эффекта и коррекции бессонницы — такая схема известна как «калифорнийская ракета», хотя клинические данные о её преимуществах ограничены.

¶История и место в терапии

Миртазапин был разработан в 1980-х годах и вошёл в клиническую практику в ряде стран Европы в начале 1990-х. Он рассматривается как препарат второй линии после СИОЗС, но при определённых симптомах (бессонница, потеря веса, тревога) может назначаться в качестве средства первого выбора. Всемирная организация здравоохранения включила миртазапин в перечень основных лекарственных средств.

¶Ограничения и критика

Критика связана прежде всего с метаболическими побочными эффектами: прибавка массы тела и седация снижают приверженность терапии у части пациентов. Кроме того, отсутствие у миртазапина активирующего действия делает его малопригодным при депрессии с выраженной апатией и заторможенностью. Как и все антидепрессанты, препарат эффективен не у всех пациентов, а подбор терапии требует индивидуального подхода и врачебного контроля.