Антибиотики при стрептококковой инфекции¶

Антибиотики при стрептококковой инфекции — группа антимикробных препаратов, применяемых для лечения заболеваний, вызванных бактериями рода Streptococcus. Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки, образующие цепочки; они остаются чувствительными к β-лактамам, поэтому пенициллины и их производные сохраняют статус препаратов выбора для большинства клинически значимых форм инфекции.

¶Общие сведения о возбудителе

Род Streptococcus включает десятки видов, различающихся по гемолитической активности (α, β, γ) и серологическим группам по классификации Ребекки Лэнсфилд (A, B, C, D, G и др.). Наибольшее медицинское значение имеют:

• Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы A, БГСА) — возбудитель тонзиллофарингита, скарлатины, импетиго, рожи, а также инвазивных и постстрептококковых осложнений (ревматическая лихорадка, гломерулонефрит).
• Streptococcus agalactiae (группа B) — причина неонатального сепсиса и менингита, инфекций у беременных.
• Streptococcus pneumoniae — пневмококк, вызывающий пневмонию, отит, менингит.
• Streptococcus mutans и другие оральные стрептококки — участники формирования кариеса и инфекционного эндокардита.
• Streptococcus viridans — зелёные стрептококки, частые возбудители подострого эндокардита.

Важно, что стрептококки не продуцируют β-лактамазы, что отличает их от стафилококков и определяет высокую природную чувствительность к пенициллину.

¶Препараты выбора

¶Пенициллины

Пенициллин остаётся эталонным средством при БГСА-инфекции. Применяются:

• Феноксиметилпенициллин — пероральная форма для нетяжёлых случаев.
• Бензилпенициллин — парентерально при инвазивных инфекциях.
• Бензатина бензилпенициллин — пролонгированная форма (однократная инъекция) для лечения и профилактики ревматической лихорадки.
• Амоксициллин — наиболее удобный пероральный препарат, часто применяемый при тонзиллофарингите у детей.

Пенициллины действуют бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки.

¶Макролиды и линкозамиды

При аллергии на β-лактамы применяют:

• Азитромицин, кларитромицин, эритромицин — макролиды.
• Клиндамицин — линкозамид, эффективный при глубоких инфекциях мягких тканей.

Однако в ряде регионов мира (в том числе в России, Китае, Японии) отмечается высокая (до 30–40 %) устойчивость БГСА к макролидам, что ограничивает их эмпирическое применение.

¶Прочие группы

• Цефалоспорины (цефалексин, цефтриаксон) — при непереносимости пенициллинов (риск перекрёстной аллергии низкий).
• Ванкомицин — резервный препарат при тяжёлых инфекциях и подтверждённой резистентности.
• Тетрациклины и фторхинолоны не являются средствами выбора при БГСА-инфекции и применяются ограниченно.

¶Клинические особенности применения

¶Стрептококковый тонзиллофарингит

Диагноз подтверждается экспресс-тестом на БГСА или посевом. При подтверждённой инфекции показан курс антибиотика:

Цель терапии — не только купирование симптомов, но и профилактика острой ревматической лихорадки, поэтому важно соблюдать полную длительность курса.

¶Скарлатина

Лечится теми же препаратами, что и БГСА-тонзиллит; пенициллин остаётся средством выбора, при аллергии — макролиды или клиндамицин.

¶Инфекции кожи и мягких тканей

При импетиго и роже применяются пенициллины или цефалоспорины; при гнойных осложнениях возможна комбинация с препаратами, активными против стафилококков.

¶Неонатальные инфекции

При стрептококке группы B используют ампициллин в сочетании с гентамицином, поскольку монотерапия может быть недостаточной.

¶Инфекционный эндокардит

Вызванный зелёными стрептококками эндокардит лечат бензилпенициллином или цефтриаксоном, нередко в комбинации с аминогликозидами.

¶Проблема резистентности

Стрептококки группы A сохраняют универсальную чувствительность к пенициллину — за десятилетия применения не выявлено ни одного достоверного случая устойчивости. Это редкий пример стабильной чувствительности среди бактериальных патогенов. Основная проблема — устойчивость к макролидам и тетрациклинам, обусловленная приобретёнными генами (erm, mef). В связи с этим при выборе эмпирической терапии учитывают локальные данные о резистентности.

Пневмококк, напротив, демонстрирует растущую устойчивость к пенициллину и макролидам, что требует микробиологической диагностики и корректировки схем.

¶Профилактическое применение

Антибиотики применяются для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки: пациентам с перенесённой атакой назначают бензатина бензилпенициллин пролонгированного действия каждые 3–4 недели в течение нескольких лет. Также антибиотикопрофилактика показана при некоторых хирургических вмешательствах у пациентов с ревматической болезнью сердца.

¶Ограничения и меры предосторожности

• Антибиотики не действуют на вирусные фарингиты, составляющие большинство случаев боли в горле; их назначение без подтверждения бактериальной этиологии неоправданно.
• Необходим учёт аллергического анамнеза, особенно при анафилаксии на пенициллин.
• Самолечение и прерывание курса способствуют селекции резистентных штаммов и рецидивам.
• При инвазивных инфекциях требуется госпитализация и парентеральное введение препаратов.

¶Значение

Рациональное применение антибиотиков при стрептококковых инфекциях остаётся одной из наиболее эффективных мер снижения заболеваемости ревматической лихорадкой и постстрептококковым гломерулонефритом. Сохранение пенициллина в качестве препарата первой линии — редкий пример долговременной стабильности терапии, что делает стрептококковую инфекцию одним из наиболее предсказуемых в плане лечения бактериальных заболеваний.