Цефтриаксон в терапии пневмонии¶

Цефтриаксон — антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов III поколения, применяемый для лечения инфекций нижних дыхательных путей, в том числе пневмонии. Относится к бета-лактамным антибиотикам, действует бактерицидно за счёт подавления синтеза клеточной стенки бактерий. Благодаря широкому спектру активности, длительному периоду полувыведения и возможности введения один раз в сутки препарат занимает одно из центральных мест в эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых и детей.

¶Фармакологические свойства

Цефтриаксон угнетает транспептидазы — ферменты, участвующие в сборке пептидогликана клеточной стенки. Нарушение её синтеза приводит к гибели микроорганизма. Препарат устойчив к действию большинства бета-лактамаз, продуцируемых грамположительными и грамотрицательными бактериями.

Спектр активности включает:

• Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллиночувствительные штаммы;
• Haemophilus influenzae, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы;
• Moraxella catarrhalis;
• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии;
• Staphylococcus aureus (кроме метициллинрезистентных штаммов);
• Pseudomonas aeruginosa — активность ограничена, препарат не является средством выбора.

Цефтриаксон не действует на метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus, Listeria monocytogenes, атипичные возбудители (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) и анаэробы. Это определяет необходимость комбинированной терапии в ряде клинических ситуаций.

Препарат хорошо проникает в ткани лёгких, плевральную жидкость, бронхиальный секрет, достигая концентраций, превышающих минимальные подавляющие для большинства респираторных патогенов. Период полувыведения составляет около 6–9 часов, что позволяет вводить его однократно в сутки. Выводится преимущественно почками, частично с желчью.

¶Показания и место в терапии

Цефтриаксон применяется при:

• внебольничной пневмонии средней и тяжёлой степени тяжести;
• госпитальной (нозокомиальной) пневмонии в составе комбинированной схемы;
• пневмонии у детей, включая детей раннего возраста;
• осложнённых формах с плевральным выпотом.

Согласно клиническим рекомендациям, при нетяжёлой внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов препаратами выбора остаются амоксициллин или макролиды. Цефтриаксон используется при неэффективности стартовой терапии, наличии факторов риска резистентной флоры, тяжёлом течении, а также при необходимости парентерального введения. В стационарных условиях он часто назначается в комбинации с макролидом (например, азитромицином или кларитромицином), что перекрывает атипичную флору и обеспечивает синергизм в отношении пневмококка.

¶Режимы дозирования

Дозы подбираются индивидуально с учётом тяжести, возраста и функции почек.

Препарат вводится внутримышечно или внутривенно. Внутримышечные инъекции болезненны, для их выполнения используют раствор лидокаина (нельзя смешивать в одном шприце с другими препаратами). Внутривенно вводят медленно, в течение 2–4 минут, либо в виде инфузии в течение 30 минут. Длительность терапии при неосложнённой пневмонии составляет 7–10 дней; при тяжёлом течении и медленном ответе срок может увеличиваться. Стабильным пациентам возможен ранний переход на пероральные препараты (ступенчатая терапия).

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции:

• диарея, тошнота, боль в животе;
• аллергические реакции — сыпь, крапивница, редко анафилаксия;
• кандидоз слизистых оболочек;
• повышение активности печёночных ферментов;
• псевдомембранозный колит, связанный с Clostridioides difficile;
• холестаз и образование «сладжа» в желчном пузыре при длительном применении;
• у новорождённых — риск ядерной желтухи.

Препарат противопоказан при гиперчувствительности к цефалоспоринам и тяжёлых аллергических реакциях на пенициллины в анамнезе. Не применяется у новорождённых с гипербилирубинемией и у недоношенных в связи с риском билирубиновой энцефалопатии. Нельзя смешивать в одном инфузионном растворе с кальцийсодержащими растворами (раствор Рингера, раствор Хартмана) из-за риска образования нерастворимых преципитатов.

¶Резистентность и клинические аспекты

Рост устойчивости пневмококка к пенициллинам и цефалоспоринам в отдельных регионах требует учёта локальных данных чувствительности. При выделении возбудителя проводится этиотропная терапия с коррекцией схемы по результатам антибиотикограммы. При отсутствии эффекта в течение 48–72 часов необходима переоценка диагноза, поиск осложнений и смена антибактериального препарата.

Цефтриаксон не активен в отношении атипичных возбудителей, поэтому монотерапия им при подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию нецелесообразна. При легионеллёзной пневмонии препаратами выбора являются макролиды или фторхинолоны.

¶Значение

Цефтриаксон остаётся одним из наиболее востребованных парентеральных антибиотиков в пульмонологической практике благодаря удобному режиму дозирования, широкому спектру и доступности. Его применение регламентируется клиническими рекомендациями и должно сопровождаться контролем эффективности, оценкой переносимости и мерами по сдерживанию антимикробной резистентности.