Триметазидин и его побочные эффекты¶

Триметазидин — антиангинальный (противоишемический) лекарственный препарат, применяемый преимущественно при ишемической болезни сердца для уменьшения частоты приступов стенокардии. Относится к группе так называемых цитопротекторов (метаболических модуляторов): его действие основано не на расширении коронарных сосудов и не на снижении потребности миокарда в кислороде за счёт урежения пульса, а на оптимизации энергетического обмена в клетках миокарда, подвергшихся ишемии. Препарат известен под международным непатентованным наименованием «триметазидин»; торговые названия включают Предуктал, Тримектал, Триметазид и другие.

Побочные эффекты триметазидина в целом развиваются относительно редко и чаще всего носят лёгкий или умеренный характер, однако часть из них требует отмены препарата. Ниже рассматриваются механизм действия, профиль нежелательных реакций, факторы риска и меры предосторожности.

¶Механизм действия и связь с побочными эффектами

Триметазидин блокирует последний фермент β-окисления жирных кислот — длинноцепочечную 3-кетoацил-КоА-тиолазу, в результате чего энергетический обмен в миокарде смещается в сторону более «экономичного» окисления глюкозы. Это позволяет клетке при недостатке кислорода вырабатывать больше АТФ на единицу потреблённого кислорода, снижает внутриклеточный ацидоз и накопление ионов кальция, уменьшает повреждение мембран кардиомиоцитов. Поскольку препарат действует на обменные процессы, его нежелательные реакции связаны в основном с влиянием на центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, кожу и систему кроветворения, а также с возможным удлинением интервала QT на электрокардиограмме.

¶Классификация нежелательных реакций

По частоте побочные эффекты традиционно распределяют следующим образом (данные клинических исследований и пострегистрационного наблюдения):

Отдельно выделяют реакции, выявленные в пострегистрационном периоде, точную частоту которых установить не удалось.

¶Наиболее значимые побочные эффекты

¶Со стороны нервной системы

Наиболее часто встречаются головокружение и головная боль. Описаны также сонливость, бессонница, спутанность сознания, галлюцинации. Особого внимания заслуживают экстрапирамидные расстройства: тремор, ригидность мышц, гипокинезия, неустойчивость при ходьбе, синдром беспокойных ног. Они развиваются преимущественно у пожилых пациентов, у лиц с почечной недостаточностью и у получающих высокие дозы. Эти симптомы обычно обратимы после отмены препарата, но могут сохраняться несколько месяцев.

¶Со стороны сердечно-сосудистой системы

Возможны тахикардия, ощущение перебоев в работе сердца, экстрасистолия, снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия, обмороки. У предрасположенных лиц описано удлинение интервала QT, что создаёт теоретический риск желудочковых аритмий. Поэтому триметазидин с осторожностью назначают пациентам с врождённым или приобретённым удлинением QT, а также одновременно с другими препаратами, влияющими на этот интервал.

¶Со стороны желудочно-кишечного тракта

Чаще всего отмечаются боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота и рвота. В редких случаях возможно повышение активности печёночных ферментов и развитие гепатита, что требует контроля лабораторных показателей при длительном приёме.

¶Со стороны кожи и крови

Зарегистрированы кожная сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отёк. Редко развиваются гематологические нарушения: тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз. При появлении немотивированных кровоподтёков, кровотечений или признаков инфекции препарат отменяют и проводят анализ крови.

¶Прочие реакции

Возможны общая слабость, повышенная утомляемость, одышка, мышечные судороги, гипергидроз.

¶Факторы риска и особые группы

Вероятность и тяжесть побочных эффектов повышаются:

• у пациентов пожилого возраста (особенно старше 75 лет);
• при почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин — приём противопоказан; при 30–60 мл/мин требуется снижение дозы);
• при печёночной недостаточности;
• при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT;
• при превышении рекомендованных доз.

¶Меры предосторожности и отмена

Триметазидин назначают в дозе 20 мг три раза в сутки во время еды (для формы с модифицированным высвобождением — 35 мг два раза в сутки). При появлении экстрапирамидных симптомов, кожных реакций, признаков поражения печени или крови препарат отменяют. Пациентам с почечной или печёночной недостаточностью средней степени тяжести дозу снижают вдвое. Не рекомендуется одновременный приём с рядом антиаритмических средств.

¶Место в клинической практике

Триметазидин применяется как дополнительное средство к базовой терапии стенокардии (бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция) либо при непереносимости основных препаратов. Поскольку он не влияет на частоту сердечных сокращений и артериальное давление в покое, его используют при стенокардии на фоне брадикардии или гипотензии. При этом данные о влиянии препарата на смертность и крупные сердечно-сосудистые события остаются предметом дискуссии, а в ряде стран он не входит в перечень средств первой линии. Соотношение пользы и риска оценивается индивидуально, с учётом сопутствующих заболеваний и возраста.