Триметазидин как антиангинальный препарат¶

Триметазидин — лекарственное средство, применяемое преимущественно в кардиологии для лечения ишемической болезни сердца. Относится к группе антиангинальных (антиишемических) препаратов, но по механизму действия принципиально отличается от классических средств этой группы — нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Триметазидин не расширяет коронарные сосуды напрямую и не снижает частоту сердечных сокращений, а воздействует на метаболизм клеток миокарда, переключая энергетический обмен с окисления жирных кислот на более экономичное окисление глюкозы. Выпускается в виде таблеток и капсул с модифицированным высвобождением; международное непатентованное наименование — триметазидин, торговые названия включают Предуктал и ряд дженериков.

¶История и происхождение

Триметазидин был синтезирован во Франции в 1960-х годах и первоначально позиционировался как средство для лечения стенокардии, близкое по действию к коронаролитикам. В 1970-х годах препарат вошёл в клиническую практику в Европе. Изначально его механизм связывали с прямым расширением коронарных артерий, однако дальнейшие исследования показали, что основной эффект имеет метаболическую природу. В 1980—1990-е годы были выполнены работы, описавшие цитопротекторное действие триметазидина на ишемизированный миокард. В России и ряде стран СНГ препарат получил широкое распространение, тогда как в США он не был одобрен для применения. В 2012 году европейский регулятор пересмотрел показания к применению из-за рисков со стороны нервной системы.

¶Механизм действия

В основе действия триметазидина лежит так называемый цитопротекторный (метаболический) механизм:

• Ингибирование 3-кетоацил-КоА-тиолазы — фермента, участвующего в окислении жирных кислот. Это снижает скорость бета-окисления жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов.
• Сдвиг энергетического обмена в сторону глюкозы — окисление одной молекулы глюкозы требует меньше кислорода, чем окисление эквивалентного по энергии количества жирной кислоты.
• Уменьшение внутриклеточного ацидоза и накопления ионов кальция в клетке при ишемии.
• Снижение образования свободных радикалов и защита мембран клеток от перекисного окисления.

Таким образом, препарат повышает устойчивость миокарда к недостатку кислорода, не влияя существенно на гемодинамику: частота сердечных сокращений, артериальное давление и коронарный кровоток меняются мало.

¶Показания к применению

Основные показания, закреплённые в инструкциях разных стран, включают:

• стабильную стенокардию напряжения как дополнение к базовой терапии или при её непереносимости;
• ишемическую болезнь сердца в составе комплексного лечения;
• в офтальмологии — некоторые формы ишемических поражений сетчатки (в отдельных странах);
• в оториноларингологии — при кохлеовестибулярных нарушениях ишемического генеза (в ряде стран).

В Европейском союзе после пересмотра показаний триметазидин разрешён только как дополнительная терапия стабильной стенокардии у взрослых при недостаточном эффекте или непереносимости препаратов первого ряда.

¶Формы выпуска и режим дозирования

Приём обычно связывают с пищей для уменьшения раздражения желудочно-кишечного тракта. Длительность курса определяется врачом; препарат предназначен для регулярного, а не ситуационного применения.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее значимые нежелательные реакции:

• со стороны нервной системы — головокружение, головная боль, тремор, нарушения походки, паркинсонические симптомы (ригидность, замедленность движений), которые чаще возникают у пожилых пациентов и при почечной недостаточности;
• со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, диспепсия;
• со стороны кожи — сыпь, зуд;
• общие — слабость, снижение артериального давления в редких случаях.

Из-за риска экстрапирамидных нарушений европейский регулятор в 2012 году ограничил применение триметазидина: препарат противопоказан при паркинсонизме, треморе, синдроме беспокойных ног и тяжёлой почечной недостаточности. При появлении двигательных расстройств приём прекращают.

¶Место в клинической практике и критика

Отношение к триметазидину в медицинском сообществе неоднородно. Сторонники указывают на его способность уменьшать частоту приступов стенокардии и улучшать переносимость физической нагрузки без влияния на гемодинамику, что удобно у пациентов с низким давлением или непереносимостью других препаратов. Противники отмечают ограниченность и методологические недостатки части исследований, скромный клинический эффект и отсутствие убедительных данных о снижении смертности. В рекомендациях ряда стран препарат относят к средствам второй линии с невысоким уровнем доказательности. В США триметазидин не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA).

¶Сравнение с другими антиангинальными средствами

В отличие от нитратов, триметазидин не вызывает толерантности и не требует «свободного от нитратов» периода. В отличие от бета-адреноблокаторов, он не урежает пульс и не ухудшает бронхиальную проходимость. В отличие от блокаторов кальциевых каналов, он не расширяет сосуды и не провоцирует отёки. Эти свойства определяют нишу препарата — дополнительная терапия у пациентов, которым стандартные средства противопоказаны или недостаточно эффективны.