Средства лечения инсульта¶

Средства лечения инсульта — совокупность лекарственных препаратов и методов медикаментозной терапии, применяемых при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульте) и в период восстановления. Различают средства для лечения ишемического инсульта (возникающего из-за закупорки сосуда) и геморрагического инсульта (связанного с разрывом сосуда и кровоизлиянием), а также препараты, применяемые на разных этапах — в острейшем периоде, в остром периоде и в восстановительном периоде.

¶Классификация

Средства лечения инсульта подразделяют по механизму действия и цели применения:

• Тромболитические препараты — растворяют тромб и восстанавливают кровоток (ишемический инсульт).
• Антиагреганты — препятствуют склеиванию тромбоцитов.
• Антикоагулянты — снижают свёртываемость крови, предупреждают образование тромбов.
• Гемостатические и антифибринолитические средства — применяются при геморрагическом инсульте для остановки кровотечения.
• Нейропротекторы и ноотропы — поддерживают жизнеспособность нейронов в зоне ишемии.
• Антигипертензивные средства — контролируют артериальное давление.
• Препараты для коррекции отёка мозга (осмодиуретики).
• Симптоматические средства — противосудорожные, антиаритмические, обезболивающие.

¶Средства при ишемическом инсульте

¶Тромболизис

Основной метод восстановления кровотока в первые часы — внутривенная тромболитическая терапия. Применяются рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) и его аналоги. Терапия эффективна в так называемом «терапевтическом окне» — обычно в течение 3–4,5 часа от начала симптомов. Позднее риск кровоизлияния превышает пользу. При недоступности внутривенного тромболизиса в крупных сосудах применяется эндоваскулярное вмешательство (механическая тромбэктомия).

¶Антиагрегантная терапия

Ацетилсалициловая кислота назначается в первые 24–48 часов при отсутствии тромболизиса. В ряде схем применяется двойная антиагрегантная терапия (аспирин в сочетании с клопидогрелом) в первые недели после инсульта. К этой группе также относятся дипиридамол и тикагрелор.

¶Антикоагулянты

При кардиоэмболическом инсульте (например, на фоне фибрилляции предсердий) применяются антикоагулянты: гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), а также пероральные препараты — варфарин и прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Сроки начала антикоагулянтной терапии зависят от размера очага и риска геморрагической трансформации.

¶Средства при геморрагическом инсульте

При геморрагическом инсульте тромболитики и антикоагулянты противопоказаны. Терапия направлена на остановку кровотечения и контроль внутричерепного давления:

• гемостатические средства (этамзилат, аминокапроновая кислота);
• препараты, снижающие артериальное давление до целевых значений;
• осмодиуретики (маннитол, гипертонические растворы) для уменьшения отёка мозга;
• при необходимости — хирургическое удаление гематомы.

¶Нейропротекция и восстановительная терапия

Нейропротекторы направлены на ограничение повреждения нейронов в зоне «ишемической полутени». К ним относят магния сульфат, цитиколин, препараты на основе этилметилгидроксипиридина сукцината. Ноотропы (пирацетам, гопантеновая кислота) применяются преимущественно в восстановительном периоде. Эффективность ряда нейропротекторов остаётся предметом дискуссий, поскольку убедительные данные крупных исследований получены не для всех препаратов.

В восстановительном периоде также используются:

• антидепрессанты при постинсультной депрессии;
• миорелаксанты при спастичности;
• средства, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию.

¶Вторичная профилактика

После перенесённого инсульта ключевое значение имеет предупреждение повторного эпизода. Применяются антиагреганты или антикоагулянты (в зависимости от причины), гиполипидемические средства (статины), антигипертензивные препараты, средства для контроля уровня глюкозы при сахарном диабете. Подбор терапии индивидуален и зависит от механизма развития инсульта.

¶Организация помощи

Эффективность лекарственной терапии напрямую связана со временем начала лечения. В специализированных сосудистых центрах применяется принцип «время — мозг»: чем раньше начато лечение, тем меньше необратимых повреждений. Диагностика включает компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяющую отличить ишемический инсульт от геморрагического, что определяет выбор препаратов.

¶Ограничения и риски

Основные риски лекарственной терапии — геморрагические осложнения (при тромболизис и антикоагуляции), аллергические реакции, падение артериального давления. Многие препараты имеют узкие временные окна применения и строгие противопоказания. Самолечение при инсульте недопустимо: решение о назначении средств принимается только врачом в условиях стационара.