Противовирусные препараты при опоясывающем лишае¶

Препараты от опоясывающего лишая — группа лекарственных средств, применяемых для лечения опоясывающего герпеса (герпеса зостер) — вирусного заболевания, вызываемого вирусом Varicella Zoster (VZV), который также является возбудителем ветряной оспы. Основу терапии составляют противовирусные препараты, подавляющие репликацию вируса; дополнительно используются анальгетики, средства для местного применения и, при осложнениях, глюкокортикостероиды. Своевременное начало лечения (в первые 72 часа от появления сыпи) существенно снижает риск постгерпетической невралгии и других осложнений.

¶Этиотропная (противовирусная) терапия

Противовирусные средства — ключевое звено лечения, поскольку они воздействуют на причину заболевания. Все они являются аналогами нуклеозидов и ингибируют вирусную ДНК-полимеразу.

¶Ацикловир

Ацикловир — первый противогерпетический препарат, синтезированный в 1970-х годах (Гертруда Элайон, Нобелевская премия по физиологии или медицине 1988 года). При опоясывающем лишае применяется в повышенных дозах — обычно 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7–10 дней. Из-за низкой биодоступности (около 15–20 %) при приёме внутрь требуется частое дозирование. Существует также внутривенная форма (5–10 мг/кг каждые 8 часов), применяемая при тяжёлом течении, иммунодефиците, офтальмическом и диссеминированном герпесе.

¶Валацикловир

Валацикловир — L-валиновый эфир ацикловира, представляет собой пролекарство. После приёма внутрь быстро превращается в ацикловир, обеспечивая его биодоступность около 54 % — в 3–5 раз выше, чем у исходного препарата. Стандартная схема: 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Благодаря удобному режиму дозирования и более высокой концентрации в крови считается препаратом выбора при неосложнённом опоясывающем лишае.

¶Фамцикловир

Фамцикловир — пролекарство пенцикловира, обладает наибольшей биодоступностью среди пероральных противогерпетических средств. Назначается по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Пенцикловир имеет более высокое сродство к вирусной тимидинкиназе и более длительный внутриклеточный период полувыведения, что позволяет реже принимать препарат. Эффективность сопоставима с валацикловиром.

¶Сравнение пероральных препаратов

При иммунодефиците (в том числе ВИЧ-инфекции), тяжёлом течении и диссеминации предпочтение отдаётся внутривенному ацикловиру. Резистентные к ацикловиру штаммы VZV (встречаются преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов) требуют применения фоскарнета внутривенно.

¶Симптоматическая терапия

Противовирусные средства не устраняют боль, которая может быть выраженной и сохраняться после исчезновения сыпи.

¶Обезболивание

Для купирования острой боли применяются:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ибупрофен, напроксен;
• парацетамол;
• при интенсивной невралгической боли — опиоидные анальгетики (трамадол);
• габапентин и прегабалин — противоэпилептические препараты, эффективные при нейропатической боли;
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин) — при постгерпетической невралгии;
• местные анестетики (лидокаин в виде геля или пластыря).

Раннее адекватное обезболивание снижает риск хронизации боли.

¶Местное лечение

Для обработки высыпаний применяются антисептики (раствор бриллиантового зелёного, фукорцин), подсушивающие средства (цинковая паста). При присоединении бактериальной инфекции — местные или системные антибактериальные препараты. Глюкокортикостероиды местно не рекомендуются из-за риска замедления заживления.

¶Глюкокортикостероиды

При тяжёлом течении, выраженном болевом синдроме и офтальмическом герпесе системные кортикостероиды (преднизолон) назначаются коротким курсом в сочетании с противовирусными средствами. Монотерапия кортикостероидами недопустима.

¶Принципы и сроки лечения

Эффективность противовирусной терапии максимальна при начале в течение 72 часов с момента появления сыпи. Пациентам старше 50 лет, а также при наличии сильной боли, офтальмической или диссеминированной форме лечение целесообразно начинать даже позднее этого срока. Раннее назначение противовирусных препаратов достоверно сокращает длительность высыпаний, уменьшает острую боль и снижает частоту постгерпетической невралгии.

¶Профилактика

Специфическая профилактика опоясывающего лишая основана на вакцинации. Рекомендуются две вакцины:

• живая аттенуированная вакцина против VZV (Zostavax);
• рекомбинантная субъединичная вакцина (Shingrix), показавшая более высокую эффективность (свыше 90 %) и рекомендованная лицам старше 50 лет, в том числе перенёсшим опоясывающий лишай.

Вакцинация снижает заболеваемость и тяжесть течения, но не является лечебным средством.

¶Особые группы пациентов

• Беременные. Противовирусная терапия назначается при тяжёлом течении; препаратами выбора считаются ацикловир и валацикловир.
• Дети. Опоясывающий лишай у детей встречается редко; дозы рассчитываются по массе тела.
• Иммунодефицитные пациенты. Требуют внутривенной терапии и более длительных курсов, возможна резистентность.
• Пациенты с почечной недостаточностью. Дозы ацикловира и его пролекарств корректируются в зависимости от клиренса креатинина.

¶Нежелательные эффекты

Наиболее частые побочные реакции противовирусных препаратов — тошнота, головная боль, головокружение, диарея. Редко наблюдаются нарушения функции почек (кристаллурия при внутривенном введении ацикловира), нейротоксичность (спутанность, тремор), особенно у пожилых и при почечной недостаточности. При приёме препаратов требуется adequate гидратация.