Пропафенон как антиаритмический препарат¶

Пропафенон — лекарственное средство класса антиаритмиков IC по классификации Вогана — Уильямса, применяемое для восстановления и поддержания нормального синусового ритма при наджелудочковых и желудочковых нарушениях сердечного ритма. По химической структуре представляет собой производное фенантролина, близкое по строению к бета-адреноблокаторам, и выпускается в виде гидрохлорида под множеством торговых наименований (например, «Ритмонорм», «Пропанорм»).

¶Химическая структура и механизм действия

Пропафенон — синтетическое соединение, молекула которого включает фенантреновое ядро с аминоспиртовой боковой цепью. Именно структурное сходство с бета-блокаторами объясняет его двойной механизм действия.

Препарат блокирует быстрые натриевые каналы кардиомиоцитов, замедляя фазу деполяризации (0-ю фазу потенциала действия). Это свойство характерно для всего класса IC, но у пропафенона оно выражено особенно сильно. Одновременно он оказывает слабое бета-адреноблокирующее действие и обладает мембраностабилизирующим эффектом.

Следствием блокады натриевых каналов становится:

• замедление проводимости по предсердиям, желудочкам и дополнительным проводящим путям;
• удлинение интервалов PQ и QRS на электрокардиограмме;
• подавление эктопических очагов возбуждения.

В отличие от препаратов IA и III классов, пропафенон практически не удлиняет интервал QT, что снижает риск специфической желудочковой тахикардии типа «пируэт».

¶Показания к применению

Основные области применения препарата:

При фибрилляции предсердий пропафенон применяется по стратегии «таблетка в кармане»: пациент принимает однократную нагрузочную дозу при возникновении приступа под контролем врача. Этот подход допустим только у больных без структурной патологии сердца.

¶Противопоказания

Пропафенон запрещён при ряде состояний, поскольку у определённых категорий пациентов он способен провоцировать опасные, порой фатальные аритмии:

• перенесённый инфаркт миокарда;
• выраженная сердечная недостаточность;
• кардиогенный шок;
• тяжёлые нарушения проводимости (синоатриальная и атриовентрикулярная блокада II–III степени) без искусственного водителя ритма;
• синдром слабости синусового узла;
• выраженная гипотония;
• бронхиальная астма и тяжёлые обструктивные заболевания лёгких (из-за бета-блокирующего компонента);
• нарушения электролитного баланса, не скорректированные до начала терапии.

Отдельную опасность представляет так называемый проаритмический эффект: у пациентов со структурными изменениями миокарда препарат может вызывать устойчивую желудочковую тахикардию. Это ограничение напрямую связано с результатами исследования CAST, показавшего рост смертности при применении антиаритмиков IC класса после инфаркта.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь пропафенон быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность составляет около 50 % из-за эффекта первого прохождения через печень. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–3 часа.

Метаболизируется в печени с участием изофермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Один из метаболитов — 5-гидроксипропафенон — сохраняет антиаритмическую активность. Период полувыведения у большинства пациентов составляет 5–7 часов, но у лиц с «медленным» метаболизмом (дефицит CYP2D6) он может увеличиваться до 15–20 часов, что требует коррекции дозы. Выводится преимущественно почками и с желчью.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции затрагивают разные системы организма:

• Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотония, нарушения проводимости, усугубление аритмии.
• Центральная нервная система: головокружение, головная боль, тремор, нарушения сна, редко — судороги.
• Желудочно-кишечный тракт: сухость во рту, тошнота, запор, изменения вкусовых ощущений.
• Прочее: бронхоспазм, аллергические реакции, повышение уровня печёночных ферментов.

При появлении выраженной брадикардии, одышки или признаков аритмии приём препарата прекращают и обращаются за медицинской помощью.

¶Лекарственные взаимодействия

Пропафенон взаимодействует с рядом препаратов, что важно учитывать при назначении:

• Бета-блокаторы и дигоксин — усиливается брадикардирующий эффект.
• Варфарин — повышается риск кровотечений.
• Ингибиторы CYP2D6 (хинидин, флуоксетин, некоторые антидепрессанты) — замедляют выведение пропафенона, повышая его концентрацию.
• Амиодарон и другие антиаритмики — возрастает риск проаритмии.
• Рифампицин — ускоряет метаболизм, снижая эффективность.

¶Формы выпуска и дозирование

Пропафенон выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, а также в растворе для внутривенного введения. Дозу подбирает врач индивидуально: начальная обычно составляет 450–600 мг в сутки, разделённые на 2–3 приёма. При внутривенном введении разовая доза — около 1–2 мг/кг массы тела. Самостоятельное изменение дозировки недопустимо.

¶История и место в терапии

Пропафенон был синтезирован в 1960-х годах в Германии и с 1970-х применяется в клинической практике. Долгое время он оставался препаратом второго ряда, но после публикации результатов исследования CAST (1989) отношение к антиаритмикам IC класса пересмотрели: их перестали использовать у пациентов с органическим поражением сердца. Сегодня пропафенон занимает нишу средства для лечения аритмий у больных с сохранной функцией миокарда и широко применяется в кардиологической практике для контроля ритма при фибрилляции предсердий.