Профилактика инсульта лекарственными средствами¶

Медикаментозная профилактика инсульта — комплекс терапевтических мер, направленных на снижение риска острого нарушения мозгового кровообращения с помощью лекарственных препаратов. Применяется как у пациентов, перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (вторичная профилактика), так и у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском без предшествующих событий (первичная профилактика). Основу составляют антитромботические, гипотензивные и гиполипидемические средства; выбор конкретной схемы определяется типом инсульта (ишемический или геморрагический) и сопутствующими заболеваниями.

¶Общие принципы

Инсульт подразделяется на ишемический (около 80 % случаев), вызванный закупоркой сосуда, и геморрагический, связанный с разрывом сосуда и кровоизлиянием. Это различие принципиально: препараты, разжижающие кровь и эффективные при ишемии, при геморрагическом инсульте могут быть опасны. Поэтому медикаментозная профилактика всегда назначается врачом после установления причины и оценки индивидуального риска.

Ключевые модифицируемые факторы риска: артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, дислипидемия, сахарный диабет, курение, избыточная масса тела. Лекарственная стратегия строится на коррекции каждого из них.

¶Антитромботические препараты

¶Антиагреганты

Применяются преимущественно при ишемическом инсульте некардиоэмболического происхождения. Основные группы:

• Ацетилсалициловая кислота — базовый антиагрегант, необратимо подавляющий агрегацию тромбоцитов. Используется в низких дозах (обычно 75–100 мг в сутки).
• Клопидогрел — блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов; применяется как альтернатива или в комбинации с аспирином в отдельных случаях.
• Дипиридамол — часто в фиксированной комбинации с ацетилсалициловой кислотой.
• Тикагрелор — более новый антиагрегант, используется ограниченно в рамках вторичной профилактики.

Двойная антиагрегантная терапия (например, аспирин плюс клопидогрел) применяется короткими курсами в определённых клинических ситуациях, поскольку длительный приём повышает риск кровотечений.

¶Антикоагулянты

Показаны при кардиоэмболическом инсульте, прежде всего связанном с фибрилляцией предсердий. Делятся на две группы:

• Антагонисты витамина K — варфарин; требуют регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО).
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — дабигатран, ривароксабан, апиксабан; не требуют постоянного лабораторного контроля и имеют меньше пищевых и лекарственных взаимодействий.

Выбор между варфарином и ПОАК определяется состоянием пациента, функцией почек и наличием противопоказаний.

¶Гипотензивная терапия

Артериальная гипертензия — важнейший фактор риска как ишемического, так и геморрагического инсульта. Снижение артериального давления — наиболее эффективная мера первичной профилактики. Используются основные классы антигипертензивных средств:

Часто применяются фиксированные комбинации для достижения целевого давления.

¶Гиполипидемические средства

Атеросклероз крупных артерий — частая причина ишемического инсульта. Для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности применяются:

• Статины (аторвастатин, розувастатин) — основа терапии, снижают риск инсульта и инфаркта.
• Эзетимиб — блокатор всасывания холестерина в кишечнике, часто в комбинации со статинами.
• Ингибиторы PCSK9 — инъекционные препараты для пациентов с очень высоким риском или непереносимостью статинов.

¶Другие направления

При сахарном диабете контроль гликемии снижает сосудистый риск, хотя влияние на частоту инсульта менее выражено, чем на другие осложнения. При стенозе сонных артерий может рассматриваться хирургическое вмешательство (каротидная эндартерэктомия) в дополнение к лекарственной терапии. Отказ от курения и коррекция образа жизни усиливают эффект препаратов.

¶Ограничения и риски

Медикаментозная профилактика не является универсальной. Антитромботические средства повышают риск кровотечений, включая внутричерепные. Гипотензивная терапия требует осторожности у пожилых из-за риска падений и гипоперфузии. Самолечение недопустимо: назначение и коррекция схемы проводятся только врачом на основании данных обследования — визуализации головного мозга, электрокардиографии, липидограммы, измерения давления.

Эффективность профилактики зависит от приверженности пациента: регулярный приём препаратов, контроль показателей и наблюдение у специалиста существенно снижают вероятность повторного и первого инсульта.