Препараты против нарушений сна¶

Гипнотики (от греч. hypnos — сон) — класс психоактивных лекарственных средств, применяемых для облегчения засыпания и поддержания сна при бессоннице (инсомнии). К ним относят как рецептурные снотворные препараты, так и безрецептурные средства, а также некоторые лекарства иного назначения, обладающие седативным побочным действием. Снотворные воздействуют преимущественно на центральную нервную систему, усиливая торможение или модулируя нейромедиаторные процессы, регулирующие цикл бодрствования и сна.

¶История

До середины XIX века в качестве снотворных использовали преимущественно растительные средства — настойки опия, валериану, экстракты белладонны, а также алкоголь. В 1869 году немецкий химик Адольф фон Байер синтезировал барбитуровую кислоту, а с 1903 года её производное — барбитал (веронал) — вошло в медицинскую практику как первое синтетическое снотворное. Барбитураты доминировали до 1950–1960-х годов, когда были вытеснены бензодиазепинами: хлордиазепоксид появился в 1960 году, диазепам — в 1963-м. С 1990-х годов распространение получили небензодиазепиновые гипнотики (Z-препараты), а с 2010-х — препараты на основе антагонистов орексиновых рецепторов.

¶Классификация

¶Бензодиазепины

Усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — основного тормозного нейромедиатора мозга. Применяются при бессоннице, тревожных расстройствах. Примеры: диазепам, феназепам, лоразепам, темазепам. Вызывают привыкание, толерантность и синдром отмены при длительном приёме.

¶Z-препараты

Небензодиазепиновые гипнотики, избирательно действующие на ГАМК-рецепторы подтипа A. К ним относят золпидем, зопиклон, залеплон. Считаются более безопасными в отношении дневной сонливости, но также формируют зависимость.

¶Антигистаминные средства

Дифенгидрамин (димедрол) и доксиламин обладают выраженным седативным эффектом за счёт блокады гистаминовых рецепторов H1 в мозге. Входят в состав многих безрецептурных снотворных. При длительном применении развивается толерантность.

¶Агонисты мелатониновых рецепторов

Рамелтеон и препараты мелатонина регулируют циркадные ритмы, применяются при нарушениях засыпания, связанных со сменой часовых поясов или сменным графиком работы.

¶Антагонисты орексина

Суворексант блокирует рецепторы орексина — нейропептида, поддерживающего бодрствование. Используется при хронической инсомнии и нарколепсии.

¶Барбитураты и прочие

Фенобарбитал, амитал натрия в настоящее время применяются ограниченно из-за высокого риска передозировки и зависимости. К прочим средствам относят антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миртазапин), нейролептики (кветиапин в малых дозах), растительные препараты (валериана, пустырник, пассифлора).

¶Механизм действия

Большинство рецептурных гипнотиков усиливают тормозные процессы в ЦНС. Бензодиазепины и Z-препараты повышают частоту открытия хлорных каналов ГАМК-рецепторов, что приводит к гиперполяризации нейронов и снижению их возбудимости. Антигистаминные блокируют возбуждающие сигналы гистамина. Мелатонинергические средства синхронизируют внутренние биологические часы. Антагонисты орексина устраняют сигналы бодрствования.

¶Показания и применение

Основное показание — инсомния: затруднённое засыпание, частые ночные пробуждения, раннее пробуждение. Препараты также применяются при:

• тревожных расстройствах и панических атаках;
• эпилепсии (барбитураты, некоторые бензодиазепины);
• премедикации перед операциями;
• нарушениях циркадных ритмов (джетлаг, сменная работа);
• нарколепсии (антагонисты орексина).

Длительность приёма большинства рецептурных снотворных ограничена несколькими неделями из-за риска зависимости.

¶Побочные эффекты и риски

• дневная сонливость, снижение концентрации и скорости реакций;
• нарушение памяти и внимания (особенно у бензодиазепинов);
• толерантность и привыкание;
• синдром отмены при резком прекращении приёма;
• парадоксальные реакции (возбуждение, ночные кошмары);
• угнетение дыхания при передозировке, особенно в сочетании с алкоголем;
• падения и переломы у пожилых;
• лекарственная зависимость.

Барбитураты опасны узким терапевтическим диапазоном: превышение дозы может вызвать кому и смерть.

¶Безрецептурные средства

К отпускаемым без рецепта относят антигистаминные препараты (дифенгидрамин, доксиламин), мелатонин, растительные сборы и гомеопатические средства. Их эффективность при хронической бессоннице ограничена, а безопасность относительна: антигистаминные при регулярном приёме вызывают толерантность и когнитивные нарушения.

¶Альтернативы и немедикаментозные методы

При лёгких нарушениях сна предпочтительны поведенческие подходы: когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-И), соблюдение гигиены сна, режим дня, ограничение кофеина и экранного времени перед сном, физическая активность. КПТ-И считается методом первой линии при хронической инсомнии и по долгосрочной эффективности превосходит медикаменты.

¶Регулирование

В России снотворные рецептурные препараты входят в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту; барбитураты и некоторые бензодиазепины отнесены к сильнодействующим или психотропным веществам, оборот которых контролируется государством. Назначение и приём таких средств возможны только по назначению врача.