Препараты для заместительной гормональной терапии при климаксе¶

Препараты для заместительной гормональной терапии при климаксе — группа лекарственных средств, применяемых для компенсации дефицита половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов, реже андрогенов) у женщин в период перименопаузы и постменопаузы. Основная цель их применения — устранение симптомов климактерического синдрома и профилактика отдалённых последствий эстрогенового дефицита: остеопороза, урогенитальной атрофии, сердечно-сосудистых нарушений. Терапия назначается врачом после оценки показаний и противопоказаний.

¶Классификация

Препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) различают по нескольким признакам.

¶По составу

• Эстроген-монотерапия — препараты на основе эстрадиола, эстрадиола валерата, конъюгированных эстрогенов. Применяются у женщин после гистерэктомии (удаления матки).
• Комбинированные эстроген-гестагенные средства — сочетают эстроген и прогестаген. Обязательны для женщин с сохранённой маткой для защиты эндометрия.
• Гестаген-монотерапия — применяется ограниченно, преимущественно при непереносимости эстрогенов.
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенными, гестагенными и слабыми андрогенными свойствами.

¶По пути введения

¶По режиму приёма

• Циклический (последовательный) — эстроген постоянно, прогестаген добавляется 10–14 дней в месяц. Применяется в перименопаузе.
• Непрерывный (монофазный) — оба компонента принимаются ежедневно. Используется в постменопаузе.

¶Действующие вещества

Наиболее распространённые компоненты препаратов ЗГТ:

• 17β-эстрадиол и его валерат — натуральные эстрогены, идентичные эндогенным.
• Конъюгированные эстрогены — смесь эстрогенов, получаемая из мочи беременных кобыл.
• Этинилэстрадиол — синтетический эстроген, в ЗГТ применяется реже из-за высокой активности.
• Прогестерон и его производные (дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, левоноргестрел).
• Дроспиренон — прогестаген с антиминералокортикоидным действием.

¶Показания

Основные показания к назначению:

1. Вазомоторные симптомы — приливы, повышенная потливость, сердцебиение, нарушение сна.
2. Психоэмоциональные расстройства — раздражительность, тревожность, депрессивные состояния, связанные с дефицитом эстрогенов.
3. Урогенитальная атрофия — сухость, зуд, дискомфорт, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
4. Профилактика и лечение остеопороза — снижение риска переломов позвонков и шейки бедра.
5. Преждевременная недостаточность яичников — терапия до достижения среднего возраста естественной менопаузы.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• рак молочной железы и эндометрия в анамнезе;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые тромбоэмболические заболевания, тромбозы глубоких вен;
• тяжёлые заболевания печени;
• острый инфаркт миокарда, инсульт;
• беременность и подозрение на неё.

Относительные противопоказания (миома матки, эндометриоз, желчнокаменная болезнь, мигрень) требуют индивидуальной оценки соотношения пользы и риска.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводится обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, исследование липидного профиля и свёртывающей системы, измерение артериального давления. Доза подбирается минимально эффективной, при необходимости корректируется каждые 3–6 месяцев. Рекомендуется регулярный (не реже раза в год) контроль состояния.

Терапия наиболее эффективна при начале в течение первых лет после менопаузы (так называемое «окно терапевтических возможностей» — до 60 лет или в первые 10 лет постменопаузы).

¶Риски и дискуссия о безопасности

Широкое обсуждение безопасности ЗГТ началось после публикации результатов исследования Women's Health Initiative (США, 2002), выявившего повышение риска рака молочной железы, тромбозов и сердечно-сосудистых событий при приёме комбинированных препаратов. Последующий анализ показал, что риски зависят от возраста начала терапии, типа и дозы гормонов, пути введения. Современные рекомендации пересмотрены в сторону индивидуализированного подхода: для здоровых женщин с выраженными симптомами в перименопаузе польза ЗГТ превышает риски.

Трансдермальные формы эстрогенов связывают с меньшим риском тромбоэмболии по сравнению с пероральными. Микронизированный прогестерон и дидрогестерон рассматриваются как прогестагены с более благоприятным профилем безопасности в отношении молочной железы.

¶Альтернативы

При наличии противопоказаний или отказе от гормональной терапии применяются негормональные средства: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, клонидин, фитоэстрогены (изофлавоны сои), препараты на основе цимицифуги. Для профилактики остеопороза используются бисфосфонаты, кальций и витамин D. Эффективность негормональных методов при вазомоторных симптомах, как правило, ниже, чем у ЗГТ.

¶Роль врача

Назначение, коррекция и отмена препаратов ЗГТ находятся в компетенции врача — гинеколога, эндокринолога или гинеколога-эндокринолога. Самолечение гормональными средствами недопустимо из-за риска серьёзных осложнений. Пациенткам рекомендуется вести дневник симптомов и проходить плановые обследования.