Мидриатики и миотики в офтальмологии¶

Мидриатики и миотики — группы лекарственных средств, применяемых в офтальмологии для изменения диаметра зрачка. Миотики (от греч. myosis — сужение) вызывают сужение зрачка, мидриатики — его расширение. Препараты, о которых чаще всего идёт речь при запросе о «каплях для сужения глаз», относятся к классу миотиков и воздействуют на мышцы радужной оболочки через вегетативную нервную систему.

¶Механизм действия

Диаметр зрачка регулируется двумя мышцами радужки:

• Сфинктер зрачка — циркулярная мышца, иннервируемая парасимпатическими волокнами (через глазодвигательный нерв и ресничный ганглий). Её сокращение сужает зрачок.
• Дилататор зрачка — радиальная мышца, иннервируемая симпатическими волокнами. Её сокращение расширяет зрачок.

Миотики усиливают парасимпатическую активность либо непосредственно стимулируют холинорецепторы сфинктера, либо блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, препятствуя разрушению ацетилхолина. В обоих случаях сфинктер сокращается, и зрачок сужается. Одновременно происходит спазм аккомодации — ресничная мышца также сокращается, что усиливает преломляющую способность хрусталика и смещает фокус в сторону ближнего зрения.

¶Классификация миотиков

¶Прямые холиномиметики

Действуют непосредственно на м-холинорецепторы сфинктера и ресничной мышцы.

• Пилокарпин — наиболее известный представитель, применяется в виде капель (0,5–4 %). Используется при глаукоме для снижения внутриглазного давления и при некоторых диагностических процедурах.
• Ацеклидин — синтетический холиномиметик, применяется преимущественно при глаукоме.

¶Антихолинэстеразные средства

Блокируют ацетилхолинэстеразу, повышая концентрацию ацетилхолина в синапсах.

• Физостигмин — алкалоид, применяется в офтальмологии в виде капель.
• Неостигмин (прозерин) — используется в неврологии и офтальмологии.
• Галантамин, армин — реже применяемые препараты.

¶Комбинированные и вспомогательные средства

В офтальмологии применяются также комбинации миотиков с другими препаратами, например с бета-адреноблокаторами (тимолол), для усиления гипотензивного эффекта при глаукоме.

¶Медицинское применение

¶Глаукома

Основное показание для миотиков — открытоугольная и закрытоугольная глаукома. Сужение зрачка и сокращение ресничной мышцы улучшают отток внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и шлеммов канал, что снижает внутриглазное давление. Пилокарпин исторически был препаратом первой линии, однако в современной практике уступил место более удобным средствам (аналоги простагландинов, бета-блокаторы), применяясь при непереносимости или недостаточной эффективности последних.

¶Диагностика и лечение

• Обратное сужение зрачка после диагностического расширения (например, после применения тропикамида или атропина).
• Профилактика острого приступа закрытоугольной глаукомы у предрасположенных пациентов.
• Лечение некоторых форм косоглазия и нарушений аккомодации у детей (например, при содружественном сходящемся косоглазии).

¶Офтальмохирургия

В ряде вмешательств (например, при операциях на переднем отрезке глаза) хирургически или медикаментозно индуцируется миоз для защиты хрусталика и удобства манипуляций.

¶Мидриатики: краткая характеристика

Для полноты картины следует упомянуть противоположную группу. Мидриатики расширяют зрачок и применяются для диагностики глазного дна, при воспалительных заболеваниях (ириты, циклlиты) для предотвращения спаек, а также в терапевтических целях. Делятся на:

• М-холиноблокаторы (атропин, тропикамид, циклопентолат) — блокируют парасимпатическую иннервацию сфинктера.
• Симпатомиметики (фенилэфрин) — стимулируют дилататор.

Атропин вызывает длительный мидриаз (до 7–10 суток), тропикамид — короткий (4–6 часов), что важно учитывать при выборе препарата.

¶Побочные эффекты и ограничения

Миотики могут вызывать:

• спазм аккомодации и связанное с ним снижение остроты зрения вдаль;
• головную боль, особенно у молодых пациентов;
• миофибрилляцию и раздражение конъюнктивы;
• при системной абсорбции — брадикардию, бронхоспазм, усиление секреции.

Противопоказания включают бронхиальную астму, выраженную брадикардию, некоторые формы ирита. Антихолинэстеразные средства требуют осторожности при язвенной болезни и эпилепсии.

Передозировка или случайное попадание капель в рот (у детей) может вызвать серьёзные системные эффекты, поэтому препараты отпускаются по рецепту и применяются строго по назначению врача.

¶Историческая справка

Пилокарпин был выделен в 1875 году из растения Pilocarpus jaborandi. Его миотическое действие обнаружил немецкий офтальмолог Людвиг Лакуэ, предложивший применять препарат при глаукоме. До середины XX века пилокарпин оставался основным средством лечения этого заболевания. Антихолинэстеразные миотики вошли в практику позднее, в том числе благодаря работам по изучению физиостигмина и синтетических аналогов.

¶Современное состояние

В настоящее время миотики занимают более скромное место в терапии глаукомы, чем в прошлом, из-за необходимости частых инстилляций и выраженных побочных эффектов. Однако они сохраняют значение при отдельных формах заболевания, в диагностических целях и в хирургии. Исследования продолжаются в направлении создания селективных препаратов с меньшим числом системных эффектов и пролонгированным действием.