Мидриаз: причины и диагностическое значение¶

Мидриаз — это расширение зрачка, при котором его диаметр увеличивается сверх физиологической нормы (обычно более 5–6 мм у взрослого человека в условиях умеренного освещения). Состояние возникает вследствие сокращения мышцы-дилататора зрачка либо расслабления сфинктера зрачка, а также при нарушении баланса между парасимпатической и симпатической иннервацией радужки. Мидриаз может быть физиологическим, медикаментозным или патологическим и служит важным диагностическим признаком ряда неврологических, офтальмологических и токсикологических состояний.

¶Физиологический мидриаз

В норме зрачок расширяется в темноте, при снижении освещённости, а также в ответ на эмоциональное возбуждение, боль, страх и физическую нагрузку. Такой мидриаз симметричен, обратим и исчезает после устранения вызвавшего его стимула. Реакция на свет при этом сохраняется, что отличает физиологическое расширение от патологического.

¶Медикаментозный мидриаз

Наиболее частая причина — применение препаратов, блокирующих парасимпатическую иннервацию или стимулирующих симпатическую:

• М-холиноблокаторы (атропин, тропикамид, циклопентолат) — вызывают стойкое расширение, применяются в офтальмологии для диагностики и лечения.
• Симпатомиметики (фенилэфрин, эпинефрин) — расширяют зрачок за счёт стимуляции дилататора.
• Системные средства — антидепрессанты, антигистаминные, противопаркинсонические препараты, некоторые противоастматические ингаляторы.

Медикаментозный мидриаз обычно двусторонний, симметричный и проходит по мере выведения препарата.

¶Патологический мидриаз

Патологическое расширение зрачка требует настороженности, поскольку может отражать тяжёлые состояния:

¶Неврологические причины

• Поражение глазодвигательного нерва (III пара) — односторонний мидриаз с птозом и нарушением движений глазного яблока. Часто связан с аневризмой задней соединительной артерии или сдавлением нерва опухолью.
• Синдром Горнера — напротив, проявляется птозом и миозом, поэтому служит дифференциально-диагностическим ориентиром.
• Синдром Эйди — тонический зрачок, расширенный и слабо реагирующий на свет.
• Офтальмоплегическая мигрень, рассеянный склероз, энцефалит.

¶Офтальмологические причины

Травма радужки, разрыв сфинктера зрачка, острый приступ глаукомы (в некоторых случаях), ишемия радужки. Односторонний мидриаз после травмы глаза указывает на повреждение внутриглазных структур.

¶Токсические и метаболические причины

Отравления (ботулотоксин, некоторые яды, антихолинергические вещества), гипоксия, тяжёлая интоксикация. При черепно-мозговой травме стойкий односторонний мидриаз — грозный признак вклинения мозга и требует экстренной помощи.

¶Диагностическое значение

Оценка зрачковых реакций — базовый элемент неврологического и офтальмологического осмотра. Ключевые параметры: симметричность, реакция на свет, реакция на аккомодацию, скорость восстановления.

Для уточнения причины применяют пробу с пилокарпином (различает медикаментозный и неврологический генез), МРТ, КТ, ангиографию. Мидриаз, возникший внезапно, особенно односторонний и сопровождающийся неврологической симптоматикой, служит показанием к срочной диагностике, поскольку может отражать жизнеугрожающие состояния — аневризму, вклинение, инсульт.