Лекарство от туберкулёза лёгких¶

Противотуберкулёзные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулёза — инфекционного заболевания, вызываемого микобактериями (чаще всего Mycobacterium tuberculosis) и поражающего преимущественно лёгкие. Туберкулёз лёгких требует не одного, а нескольких одновременно действующих препаратов: монотерапия быстро приводит к развитию устойчивости возбудителя, поэтому основу лечения составляет комбинированная химиотерапия, проводимая длительно — от шести месяцев и более.

¶Историческая справка

До середины XX века туберкулёз (чахотка) оставался одной из главных причин смертности. Первым эффективным химиопрепаратом стал стрептомицин — антибиотик, выделенный в 1943 году из актиномицетов и с 1944 года применявшийся в клинике. В 1946 году был синтезирован парааминосалициловая кислота (ПАСК), в 1952 году — изониазид, ставший базовым средством терапии. В 1950–1960-х годах появились этамбутол, пиразинамид, циклосерин, а позднее — рифампицин (1960-е) и фторхинолоны. Комбинация изониазида и рифампицина с добавлением пиразинамида и этамбутола до сих пор составляет основу стандартного лечения.

¶Классификация препаратов

Противотуберкулёзные средства делят на группы по происхождению, механизму действия и клинической значимости.

¶По клинической значимости (классификация ВОЗ)

¶По происхождению

• Синтетические — изониазид, этамбутол, пиразинамид, фторхинолоны.
• Антибиотики — рифампицин, стрептомицин, канамицин, капреомицин.
• Полусинтетические — рифабутин, рифапентин.

¶По механизму действия

• Нарушающие синтез клеточной стенки (изониазид, этамбутол).
• Подавляющие синтез РНК (рифампицин).
• Нарушающие синтез белка (аминогликозиды).
• Влияющие на обменные процессы микобактерий (пиразинамид, ПАСК).

¶Основные препараты первого ряда

Изониазид — наиболее активное средство; проникает в микобактерии и подавляет синтез миколовой кислоты клеточной стенки. Обладает бактерицидным действием. Побочные эффекты: гепатотоксичность, периферическая нейропатия (профилактируется пиридоксином).

Рифампицин — антибиотик широкого спектра, эффективен против вне- и внутриклеточных микобактерий, а также «покоящихся» форм. Окрашивает мочу и другие выделения в оранжево-красный цвет, ускоряет метаболизм многих лекарств.

Пиразинамид — действует в кислой среде внутри макрофагов, где локализуются возбудители; особенно важен на начальном этапе лечения, позволяет сократить его сроки.

Этамбутол — бактериостатический препарат; при длительном применении в высоких дозах возможны невриты зрительного нерва.

Стрептомицин — первый противотуберкулёзный антибиотик; сейчас применяется ограниченно из-за ото- и нефротоксичности.

¶Резервные препараты

Используются при устойчивости возбудителя к средствам первого ряда. К ним относят аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), протионамид и этионамид, циклосерин, теризидон, ПАСК, а также новые средства — бедаквилин и деламанид, применяемые при множественной лекарственной устойчивости. Эти препараты менее эффективны и чаще вызывают нежелательные реакции, поэтому требуют контроля врача.

¶Принципы лечения

Основу терапии составляет комбинированная химиотерапия по стандартизованным схемам. Ключевые принципы:

• одновременное применение нескольких (обычно четырёх) препаратов;
• достаточная длительность — не менее 6 месяцев при чувствительном возбудителе;
• непрерывность и контроль приёма (в том числе непосредственно наблюдаемое лечение);
• учёт лекарственной чувствительности микобактерий.

Типовая схема для впервые выявленного туберкулёза включает интенсивную фазу (2 месяца изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол) и фазу продолжения (4 месяца изониазид + рифампицин). При устойчивых формах сроки увеличиваются до 18–24 месяцев, а набор препаратов подбирают индивидуально по результатам теста на чувствительность.

¶Лекарственная устойчивость

Главная проблема лечения — формирование устойчивости микобактерий. Различают монорезистентность, полирезистентность и множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) — устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину. МЛУ-туберкулёз требует длительного лечения резервными препаратами и имеет более низкую эффективность. Причина устойчивости — прерывание курса, нерегулярный приём и монотерапия.

¶Побочные эффекты и контроль

Противотуберкулёзные средства токсичны и требуют лабораторного мониторинга. Наиболее частые нежелательные реакции: поражение печени (изониазид, рифампицин, пиразинамид), токсическое действие на слух и почки (аминогликозиды), нарушения зрения (этамбутол), поражения нервной системы (циклосерин). Пациентам назначают гепатопротекторы, пиридоксин, регулярно контролируют биохимические показатели крови.

¶Профилактика

Помимо лечения, применяется химиопрофилактика — назначение изониазида (иногда в сочетании с рифампицином) лицам из групп риска: контактным с больными, ВИЧ-инфицированным, пациентам с латентной туберкулёзной инфекцией. Важную роль играет вакцинация БЦЖ в детском возрасте.