Лекарственная терапия артроза и артрита¶

Лекарственная терапия артроза и артрита — совокупность методов медикаментозного лечения двух принципиально разных групп заболеваний суставов: воспалительных (артритов) и дегенеративно-дистрофических (артрозов, или остеоартритов). Единого «лучшего» препарата не существует: выбор средства определяется диагнозом, стадией, локализацией поражения, сопутствующими болезнями и переносимостью. Ряд препаратов, широко рекламируемых как «лучшие таблетки от суставов», относится к группам с недоказанной эффективностью либо к биологически активным добавкам, не являющимся лекарствами.

¶Различие между артрозом и артритом

Артрит — воспалительное поражение сустава, которое может быть аутоиммунным (ревматоидный артрит, псориатический артрит), инфекционным, подагрическим или реактивным. Ключевые признаки — боль, отёк, покраснение, утренняя скованность более часа, системные проявления.

Артроз (остеоартрит) — хроническое заболевание, при котором разрушается хрящ и меняется костная ткань. Воспаление здесь вторично. Характерны механическая боль, усиливающаяся к вечеру и при нагрузке, кратковременная скованность, крепитация.

Принципиальное следствие: при артрите основа лечения — подавление воспаления и иммунных реакций, при артрозе — обезболивание, защита хряща и замедление прогрессирования. Поэтому «универсальных» таблеток, одинаково эффективных при обоих состояниях, не существует.

¶Препараты при артрозе

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Основная группа для купирования боли. Делятся на неселективные (ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб). Селективные препараты реже вызывают поражение желудочно-кишечного тракта, но повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. Применяются короткими курсами или «по требованию».

¶Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)

К ним относят хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат. Данные об их эффективности противоречивы: часть исследований показывает умеренное обезболивающее действие, сопоставимое с НПВС при длительном приёме, часть — отсутствие значимого эффекта. В клинических рекомендациях ряда стран они фигурируют как средства с ограниченным уровнем доказательности.

¶Парацетамол и опиоидные анальгетики

Парацетамол рассматривается как резервное средство при противопоказаниях к НПВС. Трамадол применяется кратковременно при сильной боли, когда другие меры неэффективны.

¶Внутрисуставные инъекции

Глюкокортикоиды (бетаметазон, триамцинолон) дают быстрый, но временный эффект при выраженном синовите. Препараты гиалуроновой кислоты (вискосупплементация) применяются при гонартрозе и коксартрозе; убедительность доказательств варьирует.

¶Препараты при артрите

¶Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Основа терапии ревматоидного артрита. Метотрексат — «золотой стандарт» первой линии. Альтернативы: лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Действие развивается в течение 1–3 месяцев, требуется регулярный контроль крови.

¶Генно-инженерные биологические препараты и таргетные средства

Ингибиторы ФНО-α (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб), анти-В-клеточные средства (ритуксимаб), блокаторы интерлейкинов (тоцилизумаб), ингибиторы JAK (тофацитиниб, барицитиниб). Назначаются при неэффективности БПВП, требуют скрининга на туберкулёз и инфекции.

¶Противоподагрическая терапия

При подагрическом артрите: колхицин для купирования приступа, аллопуринол и фебуксостат для снижения уровня мочевой кислоты.

¶Глюкокортикоиды

Применяются системно при высокой активности и васкулитах, а также локально в виде инъекций.

¶Что не является доказанным лечением

Ряд средств активно продвигается как «лучшие таблетки от суставов», однако не имеет статуса лекарств с подтверждённой эффективностью:

• биологически активные добавки на основе коллагена, хондроитина низкой очистки, «морских экстрактов»;
• гомеопатические препараты — согласно меморандуму РАН и позиции ВОЗ, гомеопатия не имеет научно доказанной эффективности;
• «хондропротекторы» в составе БАД, не прошедшие клинических испытаний.

Приём таких средств не заменяет терапии и может привести к прогрессированию заболевания.

¶Факторы выбора

Оптимальный препарат подбирает врач с учётом:

¶Немедикаментозные методы

Медикаменты дополняются лечебной физкультурой, снижением массы тела, ортезами, физиотерапией. При далеко зашедшем артрозе крупных суставов показано эндопротезирование, при котором лекарственная терапия отходит на второй план.

¶Безопасность

НПВС могут вызывать гастропатию, повышение давления, поражение почек. Метотрексат требует контроля печёночных ферментов и картины крови. Биологические препараты повышают риск инфекций. Самолечение и «подбор лучших таблеток» по отзывам в интернете опасны: отсрочка правильной терапии при ревматоидном артрите ведёт к необратимой деструкции суставов в течение первых двух лет.