Лекарства, повышающие уровень мочевой кислоты¶

Гиперурикемия — это состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает нормальные значения (обычно выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин). Мочевая кислота образуется при распаде пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот и ряда пищевых продуктов. Значительная часть случаев гиперурикемии связана не только с питанием и наследственностью, но и с приёмом лекарственных препаратов, способных нарушать выведение уратов почками или усиливать их образование. Ряд широко применяемых лекарств обладает таким побочным эффектом, что важно учитывать при лечении сопутствующих заболеваний, особенно у пациентов с подагрой или мочекаменной болезнью.

¶Механизмы повышения мочевой кислоты

Мочевая кислота в организме образуется в результате метаболизма пуринов и выводится преимущественно почками (около двух третей) и через кишечник. Лекарственные средства способны повышать её уровень двумя основными путями:

• Снижение почечной экскреции — нарушение канальцевой секреции уратов или усиление их обратного всасывания. Это наиболее частый механизм.
• Усиление образования уратов — ускорение распада нуклеиновых кислот, например при цитотоксической терапии, когда массово гибнут клетки.

Дополнительно некоторые препараты вызывают обезвоживание или метаболические сдвиги, косвенно способствующие задержке мочевой кислоты.

¶Диуретики

Наиболее известная группа препаратов, повышающих мочевую кислоту, — диуретики (мочегонные).

¶Тиазидные и тиазидоподобные

Тиазиды (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид) применяются при артериальной гипертензии и отёках. Они снижают почечную экскрецию уратов, повышая их реабсорбцию в проксимальных канальцах. Гиперурикемия развивается у значительной части пациентов, принимающих эти средства длительно.

¶Петлевые диуретики

Фуросемид, торасемид, буметанид, применяемые при сердечной и почечной недостаточности, также уменьшают выведение мочевой кислоты. Эффект выражен при высоких дозах и внутривенном введении.

¶Калийсберегающие и осмотические

Спиронолактон и другие калийсберегающие диуретики в меньшей степени, но тоже могут повышать уровень уратов. Осмотические диуретики (маннитол) вызывают обезвоживание и гемоконцентрацию, косвенно увеличивая концентрацию мочевой кислоты.

¶Препараты, влияющие на почки и сердечно-сосудистую систему

• Ингибиторы АПФ и сартаны в ряде исследований ассоциировались с умеренным снижением выведения уратов, хотя данные противоречивы; некоторые сартаны (лозартан) напротив обладают урикозурическим действием.
• Бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (например, пропранолол) могут незначительно повышать уровень мочевой кислоты.
• Малые дозы ацетилсалициловой кислоты (до 300 мг в сутки), применяемые для профилактики тромбозов, задерживают выведение уратов. В высоких дозах аспирин, напротив, усиливает их экскрецию.
• Никотиновая кислота и её производные повышают уровень уратов.

¶Противотуберкулёзные и антибактериальные средства

Пиразинамид — один из основных противотуберкулёзных препаратов — вызывает гиперурикемию у большинства пациентов, так как его метаболит конкурирует с уратами за канальцевую секрецию. Этамбутол также способен повышать уровень мочевой кислоты. Реже такой эффект отмечается у некоторых антибиотиков и противовирусных препаратов.

¶Цитотоксическая и иммуносупрессивная терапия

При химиотерапии злокачественных новообразований массированный распад опухолевых клеток ведёт к синдрому лизиса опухоли, при котором уровень мочевой кислоты резко возрастает. Такое действие характерно для цитостатиков (метотрексат, циклофосфамид и другие). Циклоспорин и такролимус, применяемые при трансплантации и аутоиммунных заболеваниях, снижают почечную экскрецию уратов и часто вызывают гиперурикемию.

¶Прочие группы

¶Клиническое значение

Повышение мочевой кислоты на фоне приёма лекарств может протекать бессимптомно, но при длительной гиперурикемии возрастает риск подагры — воспалительного поражения суставов, а также уратного нефролитиаза (образования камней в почках). У пациентов с уже диагностированной подагрой приём перечисленных препаратов способен спровоцировать обострение.

При выявлении лекарственной гиперурикемии врач может пересмотреть терапию: снизить дозу, заменить препарат на альтернативный (например, диуретик на препарат другой группы) или назначить уратснижающие средства (аллопуринол, фебуксостат). Самолечение и самостоятельная отмена назначенных лекарств недопустимы, поскольку основное заболевание может требовать постоянного приёма этих средств.

¶Факторы, усиливающие эффект

Риск лекарственной гиперурикемии возрастает при сочетании нескольких препаратов, обезвоживании, употреблении алкоголя, избыточном питании с высоким содержанием пуринов (мясо, субпродукты, морепродукты), а также при исходно сниженной функции почек. Пациентам из групп риска рекомендуется периодический контроль уровня мочевой кислоты в крови.