Лечение остеопороза у пожилых пациентов¶

Остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани и нарушением её микроархитектоники, что приводит к повышенной хрупкости костей и риску переломов. У пожилых людей заболевание встречается наиболее часто: после 50 лет каждая третья женщина и каждый пятый мужчина переносят остеопоротический перелом, а после 70 лет распространённость достигает 30–40 % в зависимости от пола и метода диагностики. Медикаментозная терапия направлена на замедление костной резорбции либо на стимуляцию костеобразования, а также на профилактику падений и переломов.

¶Общие принципы терапии

Лечение остеопороза у пожилых имеет особенности, связанные с возрастным снижением функции почек, сопутствующими заболеваниями, полипрагмазией и риском падений. Основные цели:

• предотвращение переломов (позвоночника, шейки бедра, лучевой кости, плечевой кости);
• повышение или стабилизация минеральной плотности костной ткани (МПКТ);
• коррекция дефицита кальция и витамина D;
• снижение риска падений.

Базисная терапия включает приём кальция (1000–1200 мг в сутки суммарно с пищей) и витамина D (800–1000 МЕ в сутки, при дефиците — лечебные дозы). Эти меры сами по себе недостаточны при установленном остеопорозе, но необходимы как фон для любой специфической терапии.

¶Антирезорбтивные препараты

Это наиболее обширная группа, подавляющая активность остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань.

¶Бисфосфонаты

Основная группа первой линии. Применяются:

У пожилых бисфосфонаты внутрь часто плохо переносятся из-за гастроэзофагеального рефлюкса и требуют строгого соблюдения инструкции. Внутривенные формы повышают приверженность лечению. Перед назначением оценивают функцию почек (клиренс креатинина) и уровень кальция крови.

¶Деносумаб

Моноклональное антитело, ингибирующее RANKL. Вводится подкожно 1 раз в 6 месяцев. Эффективен у пациентов с почечной недостаточностью, при непереносимости бисфосфонатов. После отмены наблюдается быстрое снижение МПКТ, поэтому требуется переход на другой препарат.

¶Заместительная гормональная терапия и аналоги

У женщин в постменопаузе возможны эстрогены, однако у пожилых их применение ограничено из-за риска тромбозов, инсультов и онкологических заболеваний. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) применяются ограниченно, преимущественно у женщин с низким риском тромбоэмболий.

¶Анаболические препараты

Стимулируют образование новой костной ткани, показаны при тяжёлом остеопорозе и множественных переломах.

• Терипаратид — рекомбинантный паратгормон, вводится подкожно ежедневно до 2 лет. Наиболее эффективен при переломах позвонков.
• Абалопаратид — аналог, применяется реже.
• Ромосозумаб — антитело к склеростину, стимулирует костеобразование; применяется при тяжёлом течении.
• Стронция ранелат — двойной механизм действия; в ряде стран ограничен из-за сердечно-сосудистого риска.

Анаболическая терапия обычно назначается курсом, после чего следует переход на антирезорбтивный препарат для сохранения достигнутого эффекта.

¶Симптоматическое и вспомогательное лечение

При остеопорозе у пожилых важное значение имеют:

• Анальгетики при болевом синдроме, связанном с компрессионными переломами позвонков (парацетамол, НПВС с осторожностью из-за риска ЖКТ-кровотечений и почек).
• Кальцитонин — ограниченно, кратковременно для обезболивания при свежих переломах.
• Витамин D и кальций — обязательный компонент.
• Физическая реабилитация — упражнения на равновесие, укрепление мышц, обучение безопасному передвижению.
• Профилактика падений — коррекция зрения, отмена седативных препаратов, обустройство жилья.

¶Особенности выбора препарата у пожилых

Ключевые факторы:

1. Приверженность лечению — предпочтительны редкие введения (1 раз в год, в 6 месяцев).
2. Функция почек — при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин бисфосфонаты внутрь и золедроновая кислота противопоказаны; возможен деносумаб.
3. Сопутствующие заболевания ЖКТ — при гастрите, рефлюксе предпочтительны парентеральные формы.
4. Риск падений и когнитивный статус — при деменции сложно соблюдать режим приёма таблетированных форм.
5. Тяжесть остеопороза — при множественных переломах начинают с анаболической терапии.

¶Мониторинг эффективности

Контроль проводится с помощью денситометрии (DXA) каждые 1–2 года, оценки маркеров костного метаболизма, рентгенографии позвоночника при подозрении на новые переломы. Важно отслеживать уровень кальция и витамина D в крови, функцию почек.

¶Побочные эффекты и ограничения

• Бисфосфонаты внутрь — эзофагит, гастрит, язвы.
• Золедроновая кислота — острая фаза реакции, гипокальциемия, редко — остеонекроз челюсти, атипичные переломы бедра при длительном приёме (более 3–5 лет).
• Деносумаб — гипокальциемия, риск инфекций, при отмене — быстрая потеря МПКТ.
• Терипаратид — гиперкальциемия, риск гиперкальциурии, ограничение по длительности.
• Стронция ранелат — повышение риска венозных тромбозов и инфарктов.

У пожилых особенно важно соотносить пользу и риск, учитывать ожидаемую продолжительность жизни и качество жизни. Терапия остеопороза должна быть длительной и непрерывной; самовольное прекращение приёма препаратов резко повышает риск переломов.