Остеонекроз челюсти: причины и лечение¶

Остеонекроз челюсти — патологическое состояние, при котором происходит гибель (некроз) участка костной ткани челюсти, не связанная с опухолевым или метастатическим процессом. Заболевание проявляется обнажением кости в полости рта, которое не заживает в течение восьми недель и более, сопровождается болью, отёком, гнойным отделяемым и подвижностью зубов. В международной классификации используется термин MRONJ (medication-related osteonecrosis of the jaw) — остеонекроз челюсти, связанный с приёмом лекарственных препаратов.

¶Причины

Основные причины остеонекроза челюсти подразделяются на несколько групп.

¶Лекарственный (медикаментозный) остеонекроз

Наиболее частая форма связана с приёмом двух классов препаратов:

• Бисфосфонаты (золедроновая кислота, алендронат, ибандронат, памидронат) — применяются при остеопорозе, метастазах в кости, миеломной болезни. Подавляют активность остеокластов — клеток, разрушающих костную ткань, что нарушает естественное обновление кости.
• Деносумаб — моноклональное антитело, ингибирующее RANKL и действующее аналогично бисфосфонатам.
• Антиангиогенные препараты (бевацизумаб, сунитиниб) — нарушают кровоснабжение кости.

Риск возрастает при внутривенном введении, длительной терапии, сочетании препаратов и наличии сопутствующих заболеваний.

¶Лучевой остеонекроз

Развивается после лучевой терапии опухолей головы и шеи. Ионизирующее излучение повреждает мелкие сосуды, питающие челюсть, что приводит к ишемии и гибели костной ткани. Чаще страдает нижняя челюсть из-за особенностей кровоснабжения.

¶Прочие факторы

• Травмы и хирургические вмешательства (удаление зубов, имплантация).
• Инфекции — остеомиелит, периодонтит.
• Системные заболевания: сахарный диабет, злокачественные новообразования, анемия.
• Курение, злоупотребление алкоголем, плохая гигиена полости рта.

¶Клиническая картина

Выделяют несколько стадий по классификации Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS):

Типичные симптомы: боль, отёк мягких тканей, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, онемение нижней губы, свищи с гнойным отделяемым.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании:

• клинического осмотра и сбора анамнеза (особенно приёма бисфосфонатов);
• рентгенографии и панорамной томографии;
• компьютерной томографии (КТ) — выявляет изменения костной структуры;
• магнитно-резонансной томографии (МРТ) при необходимости;
• лабораторных исследований (маркеры костного метаболизма, С-реактивный белок).

¶Лечение

Тактика зависит от стадии и делится на консервативную и хирургическую.

¶Консервативное лечение

• Антибактериальная терапия (амоксициллин, клиндамицин, метронидазол).
• Антисептическая обработка полости рта (хлоргексидин, перекись водорода).
• Обезболивающие и противовоспалительные средства.
• Отмена или корректировка приёма препаратов, вызвавших заболевание (по согласованию с лечащим врачом).

¶Хирургическое лечение

• Удаление секвестров (мёртвых участков кости).
• Кюретаж и санация очага.
• Резекция поражённого участка челюсти при тяжёлых формах.
• Реконструктивные операции с использованием костных трансплантатов.
• Гипербарическая оксигенация как вспомогательный метод.

¶Профилактика

Ключевое значение имеет предупреждение: перед началом терапии бисфосфонатами рекомендуется санация полости рта и устранение очагов инфекции. Пациентам, получающим такие препараты, следует избегать плановых хирургических вмешательств на челюсти.

¶Прогноз

Прогноз зависит от стадии, своевременности лечения и общего состояния пациента. Раннее выявление и адекватная терапия позволяют замедлить прогрессирование. В тяжёлых случаях возможны стойкие дефекты челюсти, нарушение функции жевания и речи.