Лечение коклюша: противомикробные и симптоматические средства¶

Коклюш — острая антропонозная инфекция дыхательных путей, вызываемая бактерией Bordetella pertussis, которая передаётся воздушно-капельным путём и проявляется приступообразным спазматическим кашлем. Лекарственная терапия коклюша делится на этиотропную (воздействие на возбудителя) и симптоматическую (облегчение кашля и поддержание дыхания). Выбор препаратов зависит от периода болезни, возраста пациента и тяжести течения; ключевое значение имеет раннее начало лечения — в катаральной стадии, до появления типичных приступов.

¶Этиотропная терапия

Основу специфического лечения составляют антибиотики, активные в отношении B. pertussis. Они эффективны прежде всего в инкубационный и катаральный периоды, а также в первые дни спазматического кашля: на этой стадии возбудитель ещё выделяется из носоглотки и может быть элиминирован. На более поздних сроках, когда кашель обусловлен уже не самим микробом, а поражением дыхательного центра и бронхиальной гиперреактивностью, антибиотик не устраняет приступы, но снижает заразность пациента.

¶Препараты выбора

• Макролиды — макролиды считаются средствами первого ряда. Применяют азитромицин (курс 3–5 дней), кларитромицин (7 дней) и эритромицин (14 дней). Они малотоксичны и разрешены у детей с первых месяцев жизни.
• Амоксициллин — не действует на B. pertussis и не применяется при коклюше, поскольку возбудитель к нему устойчив.
• Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) — резервный препарат, используется при непереносимости макролидов или при наличии противопоказаний.

Согласно клиническим рекомендациям, антибиотикотерапия показана всем пациентам с подтверждённым коклюшем независимо от сроков обращения, однако наибольший эффект достигается в первые две недели болезни. Важно также санировать контактных лиц в очаге — им назначают профилактический курс макролидов.

¶Симптоматическое лечение

После того как возбудитель перестаёт играть ведущую роль, терапия направляется на облегчение кашля и профилактику осложнений. Специфических противокашлевых средств, устраняющих именно коклюшный приступ, не существует; применяются препараты разных групп.

¶Противокашлевые средства

При мучительном сухом кашле у детей старшего возраста и взрослых используют центральные противокашлевые препараты: кодеин (строго по назначению врача, ограничен из-за риска угнетения дыхания), бутамират, окселадин, преноксдиазин. У маленьких детей эти средства применяют с осторожностью, так как подавление кашлевого рефлекса может ухудшить отхождение мокроты.

¶Муколитики и отхаркивающие

Для разжижения вязкой мокроты назначают амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, а также карбоцистеин. Отхаркивающие средства рефлекторного действия (термопсис, препараты ипекакуаны) применяют ограниченно, поскольку они могут провоцировать рвоту, которая и без того часто сопровождает коклюшные приступы.

¶Бронхолитики и противовоспалительные

При бронхоспазме используют ингаляционные β₂-агонисты (салбутамол, фенотерол). В тяжёлых случаях применяют глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) коротким курсом — они уменьшают выраженность приступов и отёк слизистой. Эффективность этих средств при коклюше обсуждается, решение принимает врач.

¶Седативные и антигистаминные

Для уменьшения возбудимости и улучшения сна при частых ночных приступах применяют дифенгидрамин (димедрол), хлорфенамин, а также лёгкие седативные средства. Антигистаминные препараты не влияют на саму инфекцию и используются как вспомогательные.

¶Терапия по возрастным группам

¶Неотложная помощь при приступах

Тяжёлые приступы с апноэ, цианозом или судорогами требуют немедленных мер: обеспечение проходимости дыхательных путей, отсасывание слизи, ингаляция кислорода, в отдельных случаях — искусственная вентиляция лёгких. При остановке дыхания проводят реанимационные мероприятия.

¶Чего следует избегать

Ряд средств при коклюше неэффективен или потенциально опасен. К ним относятся:

• антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины первого поколения — возбудитель к ним нечувствителен;
• сильные противокашлевые препараты у грудных детей — риск угнетения дыхательного центра;
• самовольное применение гормональных средств без контроля врача.

¶Профилактика и роль вакцинации

Основной мерой предупреждения коклюша остаётся вакцинация. В России применяют АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) и бесклеточные вакцины (АаКДС). Курс включает прививки в 3, 4,5 и 6 месяцев с ревакцинацией в 18 месяцев. Вакцинация не исключает заболевания полностью, но значительно снижает тяжесть течения и риск осложнений. Лечение антибиотиками не заменяет иммунопрофилактику.

¶Осложнения и наблюдение

Коклюш опасен осложнениями: пневмонией, ателектазами, энцефалопатией, разрывом барабанной перепонки, грыжами. Поэтому лечение часто проводится под наблюдением педиатра или инфекциониста, а при тяжёлом течении — в стационаре. Госпитализация показана детям первого полугодия жизни, пациентам с тяжёлыми приступами и лицам с сопутствующими заболеваниями лёгких или сердца.