Гормонозаместительная терапия у женщин после 60 лет¶

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) после 60 лет у женщин — это применение препаратов женских половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов, их комбинаций, а также аналогов) у женщин старшей возрастной группы для компенсации дефицита эндогенных гормонов, возникающего после наступления менопаузы. Относится к области гинекологии и эндокринологии. Ключевая особенность назначения в этом возрасте — необходимость учитывать «окно терапевтической возможности», повышенные сердечно-сосудистые и онкологические риски, а также сопутствующие заболевания.

¶Физиологические предпосылки

Менопауза наступает в среднем в возрасте 45–55 лет и сопровождается угасанием функции яичников, снижением уровня эстрадиола и прогестерона. После 60 лет женщина находится в поздней постменопаузе: дефицит эстрогенов становится стойким и длительным. С ним связаны:

• вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость) — у части женщин сохраняются и в старшем возрасте;
• урогенитальная атрофия (сухость, дискомфорт, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей);
• ускоренная потеря костной массы и рост риска остеопороза и переломов;
• изменения липидного профиля, склонность к центральному ожирению;
• когнитивные и психоэмоциональные изменения.

¶«Окно терапевтической возможности»

Ключевое понятие современной менопаузальной медицины. Считается, что максимальную пользу при минимальных рисках ГЗТ приносит при назначении в перименопаузе или в течение первых 10 лет после менопаузы, как правило, у женщин младше 60 лет. Это положение закреплено в рекомендациях международных обществ (например, Североамериканского общества по менопаузе и Международного общества по менопаузе).

Для женщин старше 60 лет и/или при длительности постменопаузы более 10 лет старт системной ГЗТ рассматривается как терапия второй линии. Решение принимается индивидуально, после оценки соотношения пользы и риска.

¶Формы и режимы

Различают несколько подходов:

Женщинам с удалённой маткой прогестагены обычно не требуются. При интактной матке прогестаген обязателен для защиты эндометрия.

¶Показания и ограничения

Основные показания к системной ГЗТ — выраженные вазомоторные симптомы и профилактика постменопаузального остеопороза. В возрасте старше 60 лет локальные формы широко применяются при урогенитальных расстройствах.

Абсолютные противопоказания включают:

• перенесённый рак молочной железы и рак эндометрия;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые тромбоэмболические состояния, тромбофилии;
• тяжёлые заболевания печени;
• острые сердечно-сосудистые события.

Относительные ограничения — артериальная гипертензия, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, миома матки, эндометриоз.

¶Риски в старшей возрастной группе

Данные крупных исследований (в частности, инициативы Women's Health Initiative, США) показали, что при старте ГЗТ у женщин старше 60–65 лет возрастает частота нежелательных событий:

• венозная тромбоэмболия;
• инсульт;
• ишемическая болезнь сердца (при начале терапии в поздней постменопаузе);
• рак молочной железы при длительном приёме комбинированных препаратов;
• деменция (по некоторым данным, при позднем старте).

При этом у женщин, начавших терапию в перименопаузе, профиль рисков существенно ниже. Именно поэтому возраст старта рассматривается как самостоятельный фактор.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводят:

1. Сбор анамнеза, включая семейный онкологический и тромботический анамнез.
2. Гинекологическое обследование, маммографию, УЗИ органов малого таза.
3. Оценку липидного профиля, гликемии, состояния печени, коагулограммы по показаниям.
4. Измерение артериального давления и оценку сердечно-сосудистого риска.

Назначают минимальную эффективную дозу, предпочтительно трансдермальные формы эстрогена и микронизированный прогестерон. Терапию пересматривают не реже одного раза в год; при появлении новых противопоказаний её отменяют.

¶Альтернативы

Когда системная ГЗТ не показана или противопоказана, применяют:

• локальные эстрогены при урогенитальных симптомах;
• негормональные средства от приливов (например, некоторые антидепрессанты, габапентин);
• препараты для профилактики остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов);
• модификацию образа жизни: физическую активность, питание с достаточным содержанием кальция и витамина D, отказ от курения.

¶Современное положение

В профессиональном сообществе преобладает индивидуализированный подход: ГЗТ не является универсальным средством для всех женщин старше 60 лет, но и не запрещена категорически. Для части пациенток с выраженными симптомами и низким исходным риском она остаётся обоснованным вариантом. Для других предпочтительны локальные формы и негормональные методы. Решение принимается врачом совместно с пациенткой с учётом всех факторов риска.