Гормональные контрацептивы при акне¶

Противозачаточные при акне — это класс комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), применяемых в дерматологии для лечения акне у женщин. Терапевтический эффект основан на подавлении выработки андрогенов и снижении их влияния на сальные железы. Назначение таких препаратов относится к компетенции врача-дерматолога или гинеколога; самостоятельный приём недопустим.

¶Механизм действия

Акне вульгарис формируется под влиянием четырёх факторов: избыточной продукции кожного сала, гиперкератинизации устьев волосяных фолликулов, размножения Cutibacterium acnes и воспаления. Ключевым пусковым звеном нередко выступают андрогены — тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ), стимулирующие себоциты.

Комбинированные оральные контрацептивы подавляют этот процесс двумя путями:

• Центральное действие. Этинилэстрадиол угнетает синтез лютеинизирующего гормона гипофизом, что снижает продукцию андрогенов в яичниках.
• Периферическое действие. Этинилэстрадиол повышает уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПГ), который захватывает свободный тестостерон и делает его биологически недоступным.
• Антиандрогенный эффект прогестагена. Ряд синтетических прогестинов блокирует рецепторы андрогенов и подавляет активность фермента 5α-редуктазы, превращающего тестостерон в более активный ДГТ.

В результате уменьшается выработка кожного сала, сокращается число воспалительных элементов и закрытых комедонов.

¶Препараты с доказанной эффективностью

Не все КГК обладают антиакне-действием. Прогестагены первого и второго поколений (левоноргестрел, норэтистерон) могут, напротив, усиливать акне из-за остаточной андрогенной активности. Дерматологически значимыми считаются комбинации с антиандрогенными прогестинами:

Отдельно рассматривается спиронолактон — не контрацептив, а диуретик с антиандрогенным действием, применяемый при акне офф-лейбл, обычно у женщин, которым КГК противопоказаны.

¶Показания и диагностика

Противозачаточные при акне показаны при:

• умеренном и тяжёлом течении акне у женщин;
• наличии признаков гиперандрогении (себорея, гирсутизм, алопеция);
• акне, резистентном к наружной терапии (ретиноиды, бензоилпероксид, антибиотики);
• обострении акне перед менструацией;
• синдроме поликистозных яичников.

Перед назначением проводят гормональное обследование: определяют уровни тестостерона, ДГТ, ГСПГ, ЛГ, ФСГ, дегидроэпиандростерона сульфата. Исключают опухоли яичников и надпочечников.

¶Ограничения и риски

КГК не являются средством первой линии при лёгких формах акне. Основные противопоказания:

• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе;
• мигрень с аурой;
• артериальная гипертензия, курение после 35 лет;
• заболевания печени, опухоли, зависящие от эстрогенов;
• беременность и период лактации.

Побочные эффекты включают тошноту, межменструальные кровянистые выделения, снижение либидо, перепады настроения, повышение риска венозной тромбоэмболии. Эффект в отношении кожи проявляется не сразу — обычно через 3–6 месяцев регулярного приёма; полная оценка возможна к 6–9 месяцу.

¶Место в терапии

Согласно клиническим рекомендациям, КГК занимают промежуточную позицию между наружными средствами и системным изотретиноином. Их применяют у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся одновременно в контрацепции. При тяжёлом узловатом или конглобатном акне, а также при отсутствии ответа на КГК рассматривают изотретиноин.

Комбинировать КГК с наружными ретиноидами и бензоилпероксидом допустимо и часто целесообразно: препараты действуют на разные звенья патогенеза. Антибиотики системного действия при этом назначают ограниченно из-за роста резистентности.

¶Наблюдение

Пациенткам, принимающим КГК по поводу акне, рекомендуется контроль артериального давления, оценка состояния венозной системы и печёночных показателей не реже одного раза в год. При появлении признаков тромбоза, стойкой головной боли или желтухи приём прекращают и обращаются к врачу.