Гастропротекция при приёме анальгетиков¶

Болеутоляющие для желудка — бытовое и частично некорректное обозначение двух разных групп препаратов: средств, применяемых при болях в области желудка (спазмолитики, антациды, гастропротекторы), и обезболивающих лекарств, которые не повреждают слизистую желудка либо защищают её при одновременном приёме. В медицинской терминологии понятие распадается на «лечение боли в эпигастрии» и «гастробезопасную анальгезию» — выбор обезболивающего у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

¶Боль в области желудка: причины и средства

Боль в эпигастрии (верхней части живота) чаще связана не с самим желудком, а с пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырём, поджелудочной железой или спазмом гладкой мускулатуры. Поэтому «болеутоляющее для желудка» в прямом смысле не существует: устранять нужно причину, а не симптом.

Основные группы средств, применяемых при таких болях:

• Спазмолитики — снимают спазм гладких мышц: дротаверин, папаверин, мебеверин, гиосцина бутилбромид.
• Антациды — нейтрализуют соляную кислоту и облегчают жжение: гидроксиды алюминия и магния, карбонат кальция.
• Антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин), снижающие выработку кислоты.
• Гастропротекторы — образуют защитную плёнку на слизистой: висмута трикалия дицитрат, сукральфат.
• Прокинетики — ускоряют опорожнение желудка: домперидон, метоклопрамид.

Ни одна из этих групп не является анальгетиком в строгом смысле: они действуют на механизм боли, а не на восприятие боли. При неясной, нарастающей или «кинжальной» боли в животе приём обезболивающих до осмотра врача опасен, поскольку стирает картину острого состояния (аппендицит, прободная язва, панкреатит).

¶Гастробезопасность обезболивающих

Отдельная проблема — приём анальгетиков пациентами с гастритом, язвенной болезнью, рефлюксом. Классические нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, нимесулид — подавляют ферменты циклооксигеназы. Блокировка ЦОГ-1 снижает синтез простагландинов, которые защищают слизистую: уменьшается выработка слизи и бикарбонатов, ухудшается кровоток. Результат — эрозии, язвы, риск кровотечения и перфорации, особенно у пожилых, курящих, принимающих глюкокортикоиды или антикоагулянты.

Степень риска различается:

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже повреждают желудок, но повышают риск тромбозов, поэтому их назначают с осторожностью при сердечно-сосудистых заболеваниях.

¶Парацетамол и опиоиды

Парацетамол (ацетаминофен) практически не влияет на слизистую желудка и остаётся препаратом первого выбора при умеренной боли у пациентов с гастропатиями. Его ограничение — гепатотоксичность при передозировке и длительном превышении дозы.

При сильной боли применяют опиоидные анальгетики (трамадол, морфин и другие), которые не повреждают слизистую напрямую, но замедляют моторику кишечника, вызывают тошноту и запоры. Их назначение возможно только по рецепту.

¶Гастропротекция при необходимости НПВС

Если НПВС необходимы, применяют стратегию защиты желудка:

1. Назначают минимальную эффективную дозу и короткий курс.
2. Добавляют ингибитор протонной помпы (омепразол, эзомепразол) — доказанное средство профилактики язв.
3. Используют мизопростол — синтетический аналог простагландина E1.
4. Отдают предпочтение селективным ЦОГ-2 при отсутствии кардиологических противопоказаний.
5. Исключают сочетание нескольких НПВС, включая «безрецептурные» и комбинированные препараты от простуды.

Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе, кровотечениями, возрастом старше 65 лет гастропротекция показана обязательно, а не по желанию.

¶Заблуждения и ограничения

Распространённые ошибки:

• «Обезболивающее, которое лечит желудок» — такого класса нет; антациды и спазмолитики не являются анальгетиками.
• «НПВС в свечах или в виде геля безопасны для желудка» — ректальное введение не устраняет системного действия, а трансдермальные формы лишь снижают, но не исключают риск.
• «Если не болит — можно пить без защиты» — повреждение слизистой часто протекает бессимптомно вплоть до кровотечения.
• «Народные средства заменяют гастропротекторы» — отвар льна или минеральная вода облегчают симптомы, но не предотвращают язву.

Самодиагностика при болях в животе недопустима: схожие ощущения дают язва, гастрит, желчнокаменная болезнь, инфаркт миокарда (при нижней локализации) и панкреатит. Выбор препарата определяет врач с учётом анамнеза, сопутствующих заболеваний и результатов обследования (ЭГДС, анализ на Helicobacter pylori).