Фенитоин: инструкция и применение¶

Фенитоин — противоэпилептический лекарственный препарат из группы гидантоинов, применяемый главным образом для лечения парциальных (фокальных) и генерализованных тонико-клонических припадков, а также для купирования судорожного статуса. Международное непатентованное наименование — фенитоин (Phenytoin); известны также торговые названия «Дифенин», «Дилантин», «Эпанутин». Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств ряда стран, в том числе России.

¶Фармакологическое действие

Фенитоин относится к антиконвульсантам, механизм действия которых связан с блокадой потенциалзависимых натриевых каналов в мембранах нейронов. Препарат стабилизирует нейрональные мембраны, ограничивает распространение патологической импульсации из очага эпилептической активности и препятствует генерализации приступа. Дополнительно фенитоин влияет на кальциевые каналы и снижает высвобождение возбуждающих медиаторов.

При длительном применении препарат не оказывает выраженного седативного и снотворного действия, что отличает его от барбитуратов. Терапевтическая концентрация в плазме крови составляет примерно 10–20 мкг/мл; её определение необходимо из-за узкого терапевтического диапазона.

¶Показания к применению

Основные показания согласно инструкции:

• парциальные (фокальные) эпилептические припадки, в том числе с вторичной генерализацией;
• генерализованные тонико-клонические припадки (grand mal);
• профилактика и лечение судорог при нейрохирургических операциях и черепно-мозговой травме;
• купирование судорожного статуса (в виде внутривенной формы, после бензодиазепинов);
• некоторые формы нарушений сердечного ритма (исторически, преимущественно как резервное средство).

При абсансах и миоклонических приступах фенитоин малоэффективен и обычно не используется.

¶Способ применения и дозы

Дозировка подбирается индивидуально, с учётом возраста, массы тела и концентрации препарата в крови.

Таблетки принимают во время или сразу после еды, запивая водой, чтобы уменьшить раздражение слизистой желудка. При внутривенном введении требуется контроль артериального давления и электрокардиограммы, поскольку быстрое введение вызывает тяжёлые нарушения ритма и гипотензию. Раствор нельзя смешивать с глюкозой из-за риска выпадения осадка.

¶Противопоказания

• повышенная чувствительность к фенитоину и другим гидантоинам;
• синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада II–III степени;
• синдром слабости синусового узла;
• печёночная и почечная недостаточность в тяжёлой форме;
• порфирия;
• беременность и период грудного вскармливания (с осторожностью, по жизненным показаниям).

С осторожностью применяют при сахарном диабете, алкоголизме, кахексии, гипертонии и у пожилых пациентов.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции развиваются часто и затрагивают несколько систем:

• Центральная нервная система: атаксия, нистагм, дизартрия, тремор, головокружение, сонливость, спутанность сознания; при длительном приёме — периферическая невропатия.
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, запор, гиперплазия дёсен (гингивит), особенно у молодых пациентов.
• Кожа: сыпь, в тяжёлых случаях — синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
• Кровь: мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
• Костная система: остеомаляция и остеопороз при длительной терапии из-за нарушения метаболизма витамина D.
• Эндокринные нарушения: гирсутизм, гипергликемия, изменения щитовидной железы.

При появлении кожной сыпи препарат обычно отменяют.

¶Особые указания и взаимодействия

Фенитоин — индуктор микросомальных ферментов печени, поэтому ускоряет метаболизм многих лекарств (пероральных контрацептивов, варфарина, кортикостероидов, некоторых противоопухолевых средств), снижая их эффективность. Одновременно другие препараты способны менять концентрацию фенитоина в крови: вальпроаты и изониазид её повышают, а карбамазепин и рифампицин — понижают.

Из-за узкого терапевтического окна резкая отмена препарата недопустима — это может спровоцировать возобновление приступов и развитие эпилептического статуса. Отмену проводят постепенно, под контролем врача. При длительной терапии рекомендуется периодический контроль концентрации препарата в плазме, показателей крови, функции печени и состояния дёсен.

Фенитоин проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком; его применение при беременности связано с риском врождённых пороков развития (так называемый фетальный гидантоиновый синдром), поэтому при необходимости терапии требуется тщательная оценка соотношения пользы и риска.

¶Историческая справка

Фенитоин был синтезирован в 1908 году немецким химиком Генрихом Билцем, однако его противосудорожные свойства обнаружил в 1938 году американский невролог Хьюстон Мерритт, искавший неседативные средства для лечения эпилепсии. Препарат стал первым эффективным антиконвульсантом, не вызывающим выраженного угнетения центральной нервной системы, и долгое время оставался одним из основных средств терапии эпилепсии. С появлением более безопасных препаратов (вальпроатов, ламотриджина, леветирацетама) его применение несколько сократилось, но в ряде клинических ситуаций он сохраняет значение.