Диклофенак: передозировка и последствия¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы производных фенилуксусной кислоты, применяемый для облегчения боли, снижения воспаления и жара при артритах, мышечных и суставных болях, дисменорее, мигрени, послеоперационном и посттравматическом болевом синдроме. Выпускается в форме таблеток, капсул, растворов для инъекций, гелей, мазей, суппозиториев и трансдермальных пластырей. Передозировка диклофенаком — острое или хроническое превышение терапевтической дозы, которое может вызывать серьёзные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени, центральной нервной системы и системы кровообращения. Особую опасность представляет сочетание диклофенака с другими НПВП, алкоголем и препаратами, влияющими на свёртываемость крови.

¶Фармакологические основы

Диклофенак неизбирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), блокируя превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Именно с подавлением простагландинов связаны как лечебные эффекты (противовоспалительный, анальгетический, жаропонижающий), так и побочные действия. Простагландины защищают слизистую оболочку желудка, регулируют почечный кровоток и участвуют в агрегации тромбоцитов, поэтому их дефицит при передозировке ведёт к повреждению этих систем.

Биодоступность при приёме внутрь составляет около 50–60 %, максимальная концентрация в плазме достигается через 1–4 часа (при приёме после еды — медленнее). Период полувыведения — примерно 1–2 часа, однако при передозировке метаболизм в печени может насыщаться, что удлиняет циркуляцию препарата. Терапевтическая суточная доза для взрослых обычно не превышает 100–150 мг; максимальная рекомендованная доза — 150 мг в сутки.

¶Дозы и порог токсичности

Точная летальная доза для человека не установлена и сильно варьирует. Описаны случаи тяжёлого отравления при однократном приёме 2–5 г и более, особенно у детей и пожилых. Для детей токсичной считается доза свыше 2–3 мг/кг массы тела. Опасность возрастает при:

• одновременном приёме нескольких НПВП (ибупрофен, аспирин, нимесулид, кетопрофен);
• употреблении алкоголя;
• наличии язвенной болезни, болезней почек, печени, сердца;
• приёме антикоагулянтов, глюкокортикоидов, антидепрессантов, диуретиков, ингибиторов АПФ.

¶Симптомы острой передозировки

Клиническая картина развивается в течение нескольких часов и включает:

• Желудочно-кишечные нарушения: тошнота, рвота (иногда с кровью), боль в эпигастрии, диарея, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация язвы.
• Неврологические симптомы: головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, спутанность сознания, судороги, в тяжёлых случаях — кома.
• Со стороны почек: снижение диуреза, отёки, острая почечная недостаточность, повышение креатинина и мочевины.
• Со стороны печени: повышение трансаминаз, желтуха, токсический гепатит.
• Сердечно-сосудистые: тахикардия, аритмии, падение артериального давления, отёки, риск тромбозов.
• Гематологические: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения свёртываемости.

При тяжёлом отравлении возможны метаболический ацидоз, гиперкалиемия, угнетение дыхания.

¶Последствия и осложнения

Последствия передозировки делятся на острые и отсроченные. К острым относятся массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, перфорация язвы, острая почечная и печёночная недостаточность, судороги, кома. Отсроченные осложнения включают:

• хроническую болезнь почек и нефропатию;
• язвенную болезнь и рубцовые деформации желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гепатотоксичность с риском цирроза;
• повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта при длительном превышении дозы;
• стойкие неврологические нарушения после судорожного синдрома.

У детей и пожилых людей осложнения развиваются быстрее и протекают тяжелее. При беременности передозировка опасна для плода, включая риск преждевременного закрытия артериального протока.

¶Первая помощь и лечение

При подозрении на передозировку необходимо немедленно вызвать скорую помощь. До прибытия медиков:

1. Если прошло менее 1–2 часов и пострадавший в сознании, возможно промывание желудка.
2. Применяется активированный уголь в стандартной дозе.
3. Не следует самостоятельно вызывать рвоту при нарушении сознания или подозрении на кровотечение.
4. Пострадавшего укладывают на бок, контролируют дыхание и пульс.

В стационаре проводят инфузионную терапию, форсированный диурез, коррекцию электролитных нарушений, в тяжёлых случаях — гемодиализ (малоэффективен из-за высокой связи диклофенака с белками). Антидот отсутствует; лечение симптоматическое. При желудочно-кишечном кровотечении показаны ингибиторы протонной помпы, эндоскопическая остановка кровотечения, при необходимости — переливание крови.

¶Профилактика

Профилактика основана на строгом соблюдении назначенной дозы, отказе от сочетания нескольких НПВП и алкоголя, информировании врача о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах. Пациентам с язвенной болезнью, болезнями почек и печени, а также лицам старше 65 лет диклофенак назначают с осторожностью, по возможности коротким курсом и в минимальной эффективной дозе. Хранить препарат следует в недоступном для детей месте.