Дигиталисная интоксикация и её лечение¶

Дигиталисная интоксикация — патологическое состояние, развивающееся при превышении терапевтической дозы сердечных гликозидов (препаратов наперстянки, лат. Digitalis) либо при снижении их переносимости. Проявляется нарушениями ритма сердца, желудочно-кишечными и неврологическими симптомами и относится к наиболее опасным осложнениям кардиотерапии.

¶Этиология

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин) применяются при хронической сердечной недостаточности и некоторых тахиаритмиях. Их терапевтическая широта узка: концентрация в крови, близкая к лечебной, может оказаться токсичной. Основные причины интоксикации:

• передозировка, в том числе случайная или намеренная;
• снижение выведения при почечной недостаточности (дигоксин выводится почками);
• гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия;
• одновременный приём диуретиков, амиодарона, верапамила, хинидина, повышающих концентрацию гликозидов;
• пожилой возраст, гипотиреоз, гипоксия миокарда.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются остро или постепенно и затрагивают несколько систем.

Кардиальные проявления — наиболее опасные: практически любые нарушения ритма и проводимости. Типичны желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, а также брадикардия, AV-блокада, синоатриальная блокада. Возможна так называемая «дигиталисная» тахикардия с блокадой выхода.

Желудочно-кишечные симптомы: анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе; нередко это первые признаки интоксикации.

Неврологические и зрительные нарушения: головная боль, слабость, головокружение, спутанность сознания, бессонница, депрессия; характерно изменение цветовосприятия (ксантопсия — видение предметов в жёлто-зелёных тонах), диплопия, «мушки» перед глазами.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза приёма гликозидов, клинической картины и данных электрокардиографии. Определение концентрации дигоксина в сыворотке крови подтверждает диагноз (терапевтический диапазон обычно 0,5–2 нг/мл, токсический — выше). Обязателен контроль уровня калия, магния, кальция, креатинина и оценка функции почек.

¶Лечение

При подозрении на интоксикацию препарат немедленно отменяют. Дальнейшая тактика зависит от тяжести.

1. Коррекция электролитных нарушений. Восполнение калия (при отсутствии тяжёлой гиперкалиемии и блокад) и магния; устранение гипоксии.
2. Антиаритмическая терапия. При желудочковых аритмиях применяют лидокаин, дифенин (фенитоин). Осторожно используют бета-блокаторы. Препараты кальция противопоказаны.
3. Антидотная терапия. При тяжёлой интоксикации вводят специфические антитела к дигоксину (Fab-фрагменты, дигибайнд) — наиболее эффективное средство при жизнеугрожающих аритмиях и гиперкалиемии.
4. Симптоматическое лечение. При брадикардии и блокадах — атропин, при необходимости временная электрокардиостимуляция; при фибрилляции желудочков — электрическая дефибрилляция.
5. Экстракорпоральные методы. Гемодиализ малоэффективен для дигоксина; применяется ограниченно.

Прогноз при своевременной отмене препарата и адекватной терапии благоприятный; тяжёлые нарушения ритма без лечения могут привести к летальному исходу.

¶Профилактика

Профилактика включает индивидуальный подбор дозы, регулярный контроль концентрации гликозида и электролитов, учёт лекарственных взаимодействий, осторожность у пациентов с почечной недостаточностью и у пожилых.