Антибиотики против клебсиеллы¶

Антибиотики от клебсиеллы — группа антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекций, вызванных бактериями рода Klebsiella. Клебсиеллы относятся к семейству Enterobacteriaceae, являются грамотрицательными факультативно-анаэробными палочками и обладают природной устойчивостью ко многим классам антимикробных средств, что делает выбор препарата нетривиальной клинической задачей.

¶Характеристика возбудителя

Род Klebsiella включает несколько видов, среди которых наибольшее клиническое значение имеют Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca. Бактерии образуют выраженную полисахаридную капсулу, которая защищает их от фагоцитоза и действия некоторых антибиотиков. Клебсиеллы широко распространены в окружающей среде и входят в состав нормальной микрофлоры кишечника и носоглотки человека, однако при снижении иммунитета или попадании в стерильные среды способны вызывать тяжёлые заболевания.

Наиболее частые инфекции, вызываемые клебсиеллой:

• пневмония (в том числе госпитальная и аспирационная);
• инфекции мочевыводящих путей;
• бактериемия и сепсис;
• раневые и послеоперационные инфекции;
• менингит у новорождённых;
• инфекции желчевыводящих путей.

¶Механизмы устойчивости

Ключевая особенность клебсиелл — способность быстро приобретать устойчивость к антибиотикам. Основные механизмы:

1. Продукция бета-лактамаз — ферментов, разрушающих бета-лактамные антибиотики. Особую опасность представляют бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и карбапенемазы.
2. Карбапенем-резистентные штаммы (KPC, NDM, OXA-48) — устойчивы к большинству доступных бета-лактамов, включая карбапенемы.
3. Модификация мишеней — изменение пенициллин-связывающих белков и рибосомальных субъединиц.
4. Активное выведение препарата (эффлюкс) и снижение проницаемости клеточной стенки.

Именно поэтому эмпирическая терапия без определения чувствительности часто оказывается неэффективной.

¶Основные группы препаратов

¶Бета-лактамы

К бета-лактамам относятся пенициллины, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы. При инфекциях, вызванных чувствительными штаммами, применяют амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим. При подтверждённой продукции БЛРС препаратами выбора становятся карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем). Карбапенем-резистентные штаммы требуют комбинированных схем, включающих новые ингибиторы бета-лактамаз (авибактам, релебаткам, ваборбактам).

¶Аминогликозиды

Гентамицин, амикацин, тобрамицин сохраняют активность против части штаммов клебсиелл, но широкое распространение ферментов, инактивирующих аминогликозиды, ограничивает их применение. Часто используются в комбинации с бета-лактамами при тяжёлых инфекциях.

¶Фторхинолоны

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин применялись при инфекциях мочевыводящих путей и пневмониях, однако уровень резистентности клебсиелл к фторхинолонам в ряде регионов превышает 50 %, что снижает их эмпирическую ценность.

¶Полимиксины

Полимиксин B и колистин — резервные препараты для лечения карбапенем-резистентных грамотрицательных инфекций. Обладают нефротоксичностью и нейротоксичностью, применяются преимущественно в стационаре.

¶Тигециклин

Тигециклин активен против многих штаммов клебсиелл, включая некоторые карбапенем-резистентные, но его концентрация в крови и лёгких ограничивает применение при бактериемии и пневмонии.

¶Фосфомицин

Применяется при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей, в том числе вызванных полирезистентными штаммами.

¶Принципы терапии

Выбор антибиотика при клебсиеллёзной инфекции определяется:

• локализацией инфекции;
• тяжестью состояния пациента;
• результатами микробиологического исследования и определения чувствительности;
• наличием факторов риска полирезистентности (госпитализация, предшествующая антибактериальная терапия, пребывание в отделении интенсивной терапии).

При тяжёлых инфекциях до получения результатов посева назначается эмпирическая терапия, чаще всего карбапенемами, с последующей коррекцией после идентификации возбудителя и его чувствительности. При карбапенем-резистентных штаммах применяются комбинированные схемы из двух-трёх препаратов разных классов.

¶Проблема антибиотикорезистентности

Клебсиелла pneumoniae относится к числу микроорганизмов, для которых Всемирная организация здравоохранения определила критический приоритет в разработке новых антибиотиков. Карбапенем-резистентные штаммы распространяются в стационарах по всему миру и вызывают вспышки внутрибольничных инфекций с высокой летальностью. Основные меры сдерживания — рациональное назначение антибиотиков, соблюдение инфекционного контроля, изоляция носителей полирезистентных штаммов, разработка новых препаратов и ингибиторов бета-лактамаз.

¶Профилактика

Специфическая вакцина против клебсиеллёзной инфекции не разработана. Профилактика сводится к соблюдению правил асептики и антисептики в медицинских учреждениях, ограничению необоснованного применения антибиотиков, контролю за циркуляцией госпитальных штаммов и своевременной лабораторной диагностике.