Антибиотики при коклюше¶

Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция дыхательных путей, вызываемая грамотрицательной палочкой Bordetella pertussis и передающаяся воздушно-капельным путём. Заболевание характеризуется приступообразным спазматическим кашлем, который может сохраняться неделями. Этиотропная терапия коклюша основана на антибактериальных препаратах, однако их эффективность существенно зависит от сроков начала лечения: антибиотики способны прервать размножение возбудителя и снизить заразность пациента, но не устраняют уже развившийся кашлевой синдром.

¶Общие принципы антибактериальной терапии

Возбудитель коклюша чувствителен к ограниченному кругу антимикробных средств. Препаратами выбора традиционно остаются макролиды, к которым B. pertussis сохраняет высокую чувствительность. Антибиотики назначают в первую очередь для эрадикации возбудителя из носоглотки, что уменьшает распространение инфекции, и лишь во вторую очередь — для облегчения состояния больного.

Наибольший эффект достигается при начале лечения в катаральном периоде (первые 1–2 недели болезни), до появления типичных приступов спазматического кашля. На спазматической стадии, когда кашель обусловлен уже не столько действием бактерий, сколько поражением эпителия и раздражением кашлевого центра, антибиотики не сокращают длительность заболевания, хотя и санируют пациента как источник инфекции.

¶Основные группы препаратов

¶Макролиды

Макролиды — первая линия терапии коклюша у пациентов всех возрастов.

• Азитромицин — наиболее часто применяемый препарат. Назначается однократно в сутки коротким курсом (обычно 3–5 дней), что удобно для амбулаторного лечения и повышает приверженность терапии.
• Кларитромицин — применяется курсом около 7 дней, дважды в сутки.
• Эритромицин — исторически первый эффективный антибиотик при коклюше, однако требует приёма 4 раза в сутки и чаще вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому уступает место более новым макролидам.

Макролиды хорошо переносятся, разрешены у детей с первых месяцев жизни (в соответствующих формах) и обладают минимальной токсичностью.

¶Другие группы

При непереносимости макролидов или наличии противопоказаний применяются альтернативные средства:

• Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) — препарат резерва, в том числе у детей старше определённого возраста и при аллергии на макролиды.
• Тетрациклины (например, доксициклин) — теоретически активны в отношении возбудителя, но у детей до 8 лет не применяются из-за риска нежелательного влияния на зубы и костную ткань.
• Фторхинолоны — обладают активностью in vitro, однако при коклюше используются ограниченно и не рекомендованы детям.

Аминопенициллины, цефалоспорины и большинство других распространённых антибиотиков в отношении B. pertussis неэффективны и для лечения коклюша не применяются.

¶Особенности применения у разных групп

Дозы и длительность курса определяет врач с учётом возраста, массы тела, состояния пациента и эпидемиологической ситуации.

¶Профилактическое применение

Антибиотики используются не только для лечения, но и для постконтактной профилактики. Лицам, находившимся в тесном контакте с больным (особенно в семьях, детских коллективах, стационарах), может назначаться профилактический курс макролидов. Это позволяет предотвратить развитие заболевания у восприимчивых лиц и ограничить вспышку инфекции. Профилактика особенно важна для непривитых детей и людей из групп риска.

¶Ограничения и устойчивость

B. pertussis в целом сохраняет высокую чувствительность к макролидам, однако в отдельных регионах регистрируются штаммы с пониженной чувствительностью. Это связано с мутациями и, по некоторым данным, с широким использованием макролидов. В связи с этим антибактериальная терапия должна назначаться обоснованно, а не при любом затяжном кашле.

Важно понимать, что антибиотики не заменяют симптоматическое лечение. При спазматическом кашле применяются увлажнение воздуха, кислородотерапия при необходимости, противокашлевые и седативные средства по показаниям, а тяжёлые случаи у грудных детей требуют госпитализации. Антибактериальная терапия — лишь один, хотя и ключевой, компонент комплексного ведения пациента.

¶Роль вакцинации

Основным способом профилактики коклюша остаётся вакцинация. АКДС и современные бесклеточные вакцины (АаКДС) защищают от тяжёлых форм заболевания. Антибиотики не формируют иммунитет и не могут заменить прививку, поэтому их значение ограничивается лечением и экстренной профилактикой в очаге инфекции.