Антибактериальная терапия острого цистита¶

Антибиотик при цистите — лекарственный препарат, применяемый для эрадикации бактериального возбудителя при инфекции мочевого пузыря. Цистит в подавляющем большинстве случаев имеет бактериальную этиологию, поэтому основу его лечения составляет антибактериальная терапия. Под «сильным» антибиотиком в обиходе понимают препарат с широким спектром действия и высокой концентрацией в моче, однако клиническая практика исходит не из условной «силы», а из соответствия возбудителю, локализации инфекции и профиля безопасности.

¶Возбудители и принципы выбора

Основной возбудитель неосложнённого цистита — кишечная палочка (Escherichia coli), на которую приходится 75–90 % случаев. Реже встречаются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus, а также Enterococcus faecalis. При осложнённых формах и внутрибольничных инфекциях спектр смещается к Pseudomonas aeruginosa, энтеробактериям с множественной лекарственной устойчивостью и грибам рода Candida.

Выбор препарата определяется несколькими факторами:

• неосложнённый или осложнённый характер инфекции;
• наличие факторов риска (беременность, сахарный диабет, катетеризация, урологические аномалии);
• предшествующая антибактериальная терапия и данные о локальной резистентности;
• аллергологический анамнез и функция почек.

Эмпирическая терапия назначается до получения результатов посева мочи; при неэффективности в течение 48–72 часов схему пересматривают по антибиотикограмме.

¶Препараты первой линии

При неосложнённом цистите у небеременных женщин применяются короткие курсы следующих групп.

¶Фосфомицин

Фосфомицин (в форме трометамола) — препарат выбора при однократном приёме: разовая доза 3 г растворяется в воде и принимается однократно. Создаёт высокую концентрацию в моче, активен против большинства штаммов E. coli, включая продуценты бета-лактамаз расширенного спектра. Удобство однократного приёма повышает приверженность лечению.

¶Нитрофурантоин

Нитрофурантоин назначается курсом 5 дней (по 100 мг 2 раза в сутки, форма с макрокристаллами — 2 раза в сутки). К нему редко развивается резистентность, что делает его надёжным средством первой линии. Не применяется при подозрении на пиелонефрит из-за низкой концентрации в тканях почек.

¶Фторхинолоны

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин обладают широким спектром и хорошей биодоступностью. Однако из-за роста резистентности и риска нежелательных реакций (тендинопатии, поражение центральной нервной системы) они рассматриваются как препараты второй линии при неосложнённых формах. При осложнённых инфекциях и пиелонефрите их роль сохраняется.

¶Цефалоспорины

Цефиксим, цефуроксим, цефподоксим применяются курсами 3–7 дней, в том числе при беременности. Парентеральные цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) используются при тяжёлом течении и необходимости госпитализации.

¶Аминопенициллины и защищённые пенициллины

Амоксициллин/клавуланат сохраняет значение при инфекциях, вызванных чувствительными штаммами, и при беременности. «Голый» амоксициллин из-за высокой резистентности E. coli утратил позиции первой линии.

¶Препараты резерва

При осложнённых, рецидивирующих и госпитальных инфекциях применяются:

Такие препараты назначаются только в стационаре по строгим показаниям, поскольку их бесконтрольное применение ускоряет формирование устойчивости.

¶Длительность и особенности терапии

Неосложнённый цистит у женщин лечится короткими курсами: однократный приём фосфомицина, 3 дня для фторхинолонов, 5 дней для нитрофурантоина. Мужчинам, беременным и при осложнённых формах показаны более длительные схемы — 7–14 дней. При беременности допустимы цефалоспорины, амоксициллин/клавуланат, фосфомицин; фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны.

Вспомогательное значение имеют обильное питьё, устранение факторов задержки мочи и, при необходимости, симптоматические средства. Самостоятельный приём антибиотиков без назначения врача недопустим: он ведёт к неполной эрадикации возбудителя, рецидивам и росту резистентности.

¶Резистентность и ограничения

Устойчивость уропатогенов к антибиотикам — глобальная проблема. В ряде регионов доля E. coli, резистентной к ампициллину, превышает 40 %, к триметоприму/сульфаметоксазолу — 20–30 %. Поэтому триметоприм-сульфаметоксазол, ранее входивший в первую линию, сегодня применяется ограниченно и только при подтверждённой чувствительности. Рациональное назначение, точная дозировка и соблюдение курса замедляют этот процесс.