Амикацин в педиатрии: применение и дозировки¶

Амикацин — полусинтетический антибиотик из группы аминогликозидов, применяемый для лечения тяжёлых бактериальных инфекций. В педиатрии используется ограниченно — преимущественно при подтверждённой или предполагаемой инфекции, вызванной грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к менее токсичным препаратам. Вследствие риска нефротоксичности и ототоксичности назначение детям требует строгого обоснования, контроля концентрации препарата в крови и мониторинга функции почек.

¶Общая характеристика

Амикацин — производное канамицина A, получаемое полусинтетическим путём. По химическому строению представляет собой аминогликозид с широким спектром действия. Механизм действия связан с необратимым связыванием с 30S-субъединицей бактериальной рибосомы, что нарушает синтез белка и приводит к гибели микроорганизма. Препарат действует бактерицидно.

Спектр активности охватывает многие грамотрицательные аэробные бактерии: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., а также часть штаммов Acinetobacter. В отношении грамположительных кокков (стафилококки) активность ниже, чем у более ранних аминогликозидов, поэтому амикацин часто комбинируют с бета-лактамами. Анаэробные микроорганизмы и большинство стрептококков к препарату нечувствительны.

¶Формы выпуска

В педиатрической практике применяются:

• раствор для внутривенного и внутримышечного введения (концентрации 50, 100, 250 мг/мл);
• лиофилизат для приготовления раствора для инъекций;
• порошок для приготовления раствора для инъекций.

Пероральные формы отсутствуют, поскольку аминогликозиды практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте.

¶Показания у детей

Амикацин назначают при тяжёлых инфекциях, когда возбудитель устойчив к другим антибиотикам или когда требуется эмпирическая терапия до получения результатов посева:

• сепсис и бактериемия у новорождённых и детей старшего возраста;
• тяжёлые внутрибольничные пневмонии, в том числе вентилятор-ассоциированные;
• инфекции мочевыводящих путей, осложнённые пиелонефритом;
• менингит (в комбинации с бета-лактамами);
• инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов при подтверждённой чувствительности;
• интраабдоминальные инфекции в составе комбинированной терапии;
• муковисцидоз с обострением лёгочной инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa.

¶Дозирование

Дозы рассчитывают на килограмм массы тела и корректируют с учётом возраста, функции почек и концентрации препарата в сыворотке.

Максимальная суточная доза для детей обычно не превышает 15–20 мг/кг, а у подростков — 1,5 г. При нарушении функции почек интервалы между введениями увеличивают, ориентируясь на клиренс креатинина. Длительность курса, как правило, не превышает 7–10 дней.

¶Особенности применения у новорождённых

У новорождённых, особенно недоношенных, период полувыведения амикацина значительно удлиняется из-за незрелости почечной фильтрации. Это требует индивидуального подбора интервалов и, при возможности, терапевтического лекарственного мониторинга. Концентрация препарата в плазме должна находиться в пределах: пиковая — 15–25 мкг/мл, остаточная (перед следующей дозой) — менее 5 мкг/мл.

¶Побочные эффекты

Наиболее значимые нежелательные реакции:

• нефротоксичность — повреждение проксимальных канальцев почек, проявляющееся повышением креатинина, протеинурией, цилиндрурией;
• ототоксичность — необратимое повреждение слухового и вестибулярного аппарата, риск выше при длительной терапии и у детей с генетической предрасположенностью (мутация митохондриальной ДНК 1555A>G);
• нейромышечная блокада — угнетение нервно-мышечной передачи, особенно опасно при одновременном применении миорелаксантов;
• аллергические реакции, редко — кожная сыпь.

У детей раннего возраста ототоксичность может проявляться задержкой речевого развития, поэтому при длительном лечении показан аудиологический контроль.

¶Противопоказания и ограничения

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к аминогликозидам, при тяжёлой почечной недостаточности (относительное противопоказание), при миастении и болезни Паркинсона. Не рекомендуется одновременное применение с другими нефро- и ототоксичными средствами: ванкомицином, петлевыми диуретиками (фуросемид), амфотерицином B, цисплатином.

¶Лекарственные взаимодействия

• Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) усиливают антибактериальный эффект, но при смешивании в одном шприце возможно взаимное инактивирование — вводить раздельно.
• Петлевые диуретики повышают ототоксичность.
• Миорелаксанты и средства для наркоза усиливают нейромышечную блокаду.
• Индометацин и амфотерицин B увеличивают нефротоксический риск.

¶Мониторинг и безопасность

Перед началом терапии и в процессе лечения контролируют:

• уровень креатинина и мочевины (не реже 2 раз в неделю);
• общий анализ мочи;
• аудиометрию при курсе более 5–7 дней;
• концентрацию препарата в крови при возможности.

При появлении признаков нефро- или ототоксичности препарат отменяют или заменяют на альтернативный антибиотик.

¶Место в педиатрической практике

Амикацин не является препаратом первого выбора у детей. Его применяют как резервное средство при тяжёлых госпитальных инфекциях, вызванных полирезистентной грамотрицательной флорой. Широкое использование ограничено из-за токсичности и наличия более безопасных альтернатив (цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны в отдельных случаях). Решение о назначении принимает врач с учётом результатов микробиологического исследования и соотношения пользы и риска.