Нейромышечная блокада в анестезиологии¶

Нейромышечная блокада — это обратимое угнетение передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе, приводящее к снижению или полному прекращению сократительной активности скелетных мышц. В анестезиологии этот эффект используют для обеспечения мышечной релаксации при интубации трахеи, хирургических вмешательствах и в отделениях интенсивной терапии. Достигается введением миорелаксантов — препаратов, блокирующих никотиновые ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны.

¶Физиология нервно-мышечной передачи

Импульс, приходящий по двигательному нерву, вызывает выброс ацетилхолина в синаптическую щель. Медиатор связывается с никотиновыми рецепторами на концевой пластинке мышечного волокна, что открывает ионные каналы, возникает потенциал концевой пластинки и, при достижении порога, — потенциал действия, запускающий сокращение. Блокада возможна на нескольких уровнях: нарушение синтеза или выброса медиатора (пресинаптически) либо конкурентное или неконкурентное взаимодействие с рецептором (постсинаптически).

¶Классификация миорелаксантов

По механизму действия выделяют две основные группы.

• Недеполяризующие (конкурентные) средства — суксаметоний не относят к ним; сюда входят рокуроний, векуроний, атракурий, цисатракурий, пипекуроний. Они конкурируют с ацетилхолином за рецептор, эффект обратим и снимается ингибиторами холинэстеразы (неостигмин, эдрофоний) или специфическим антидотом сугаммадексом.
• Деполяризующие средства — практически единственный представитель суксаметоний (сукцинилхолин). Он стойко деполяризует мембрану, вызывая сначала фибриллярные подёргивания, затем стойкую релаксацию. Действие кратковременно за счёт быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой плазмы.

По длительности эффекта различают ультракороткие (суксаметоний), короткие, средние и длительные препараты.

¶Применение

Основные показания:

• интубация трахеи и обеспечение проходимости дыхательных путей;
• релаксация мышц при абдоминальных и торакальных операциях;
• снижение мышечного тонуса при лапароскопии, требующей создания рабочего пространства;
• устранение судорог при столбняке, отравлении стрихнином, электросудорожной терапии;
• синхронизация пациента с аппаратом ИВЛ в интенсивной терапии.

¶Мониторинг и реверсия

Глубину блокады оценивают с помощью нейростимулятора, применяя режимы TOF (train-of-four), посттетанический счёт, DBS. Это позволяет избежать как остаточной релаксации, так и передозировки. Остаточный нейромышечный блок опасен дыхательными осложнениями, поэтому перед экстубацией необходим количественный контроль (отношение TOF более 0,9).

Реверсия недеполяризующего блока достигается неостигмином (в сочетании с атропином или гликопирролатом для устранения вагусных эффектов) либо сугаммадексом, который инкапсулирует молекулу рокурония и векурония. Суксаметоний не имеет антидота — его действие проходит самостоятельно.

¶Осложнения и ограничения

К нежелательным эффектам относят:

• Остаточную релаксацию и связанную с ней дыхательную недостаточность;
• Гиперкалиемию и злокачественную гипертермию при применении суксаметония;
• Брадикардию, повышение внутриглазного и внутрижелудочного давления;
• Анафилаксию — наиболее часто на рокуроний и суксаметоний;
• Пролонгированный блок при почечной или печёночной недостаточности, гипотермии, взаимодействии с другими препаратами (аминогликозиды, магния сульфат).

Противопоказания включают миастению, тяжёлую печёночную и почечную недостаточность, гиперкалиемию, склонность к злокачественной гипертермии.

¶Значение

Нейромышечная блокада расширила возможности хирургии и анестезиологии: она обеспечила управляемую интубацию, условия для сложных вмешательств и длительную ИВЛ. Современные препараты и средства реверсии позволяют гибко управлять глубиной релаксации и минимизировать риски, однако требуют обязательного инструментального мониторинга.