Зилт — антитромбоцитарный лекарственный препарат¶

Зилт — торговое наименование антитромбоцитарного лекарственного средства, действующим веществом которого является клопидогрел (клопидогрела гидросульфат). Препарат относится к группе ингибиторов агрегации тромбоцитов и применяется преимущественно для профилактики тромботических осложнений при атеросклеротических поражениях сосудов. Выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, в дозировках 75 мг и 300 мг (последняя используется главным образом для нагрузочной дозы). Зилт зарегистрирован и применяется в ряде стран, в том числе в Российской Федерации, где входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

¶Действующее вещество и механизм действия

Клопидогрел — это пролекарство из класса тиенопиридинов. Само вещество неактивно; после приёма внутрь оно метаболизируется в печени с участием ферментов системы цитохрома P450 (прежде всего CYP2C19) и превращается в активный метаболит. Этот метаболит необратимо связывается с рецепторами P2Y12 на поверхности тромбоцитов, блокируя связывание с ними аденозиндифосфата (АДФ). В результате подавляется АДФ-опосредованная активация комплекса гликопротеина IIb/IIIa и, как следствие, агрегация тромбоцитов.

Поскольку связывание необратимо, восстановление функциональной активности тромбоцитов происходит лишь по мере образования новых клеток — в среднем в течение 5–7 суток после прекращения приёма. Это свойство определяет как длительность антитромботического эффекта, так и необходимость отмены препарата перед плановыми хирургическими вмешательствами.

¶Показания к применению

Клопидогрел, в том числе под торговым наименованием Зилт, применяется в следующих клинических ситуациях:

• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъёма и с подъёмом сегмента ST) — как правило, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (двойная антитромбоцитарная терапия);
• профилактика тромбозов после чрескожных коронарных вмешательств, включая имплантацию стентов, в том числе стентов с лекарственным покрытием;
• вторичная профилактика атеротромботических событий у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда или ишемический инсульт, а также при диагностированной облитерирующей болезни артерий нижних конечностей;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий у пациентов, которым противопоказана терапия антикоагулянтами.

В ряде случаев препарат назначается при непереносимости ацетилсалициловой кислоты как альтернативный антиагрегант.

¶Режим дозирования

Стандартная поддерживающая доза составляет 75 мг один раз в сутки независимо от приёма пищи. При остром коронарном синдроме и перед чрескожным коронарным вмешательством часто применяется нагрузочная доза 300 мг (в отдельных протоколах — до 600 мг) однократно, после чего пациент переводится на поддерживающую дозу.

Длительность терапии определяется индивидуально и зависит от клинической ситуации: после имплантации стента она обычно составляет от 6 до 12 месяцев и более, при вторичной профилактике может быть пожизненной. Решение о продолжительности приёма принимает лечащий врач с учётом соотношения риска тромбоза и риска кровотечения.

¶Противопоказания и меры предосторожности

Основные противопоказания включают:

• активное патологическое кровотечение (например, внутричерепное кровоизлияние, кровотечение из язвы желудка);
• тяжёлую печёночную недостаточность;
• повышенную индивидуальную чувствительность к клопидогрелу или вспомогательным компонентам таблетки;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью препарат применяется при недавних травмах, хирургических вмешательствах, геморрагическом диатезе, тяжёлой почечной недостаточности, а также у пациентов пожилого возраста, у которых риск кровотечений выше.

Перед плановой операцией приём клопидогрела обычно прекращают за 5–7 суток. Пациентам следует сообщать врачу о любых признаках кровотечения — необычных синяках, кровоточивости дёсен, примеси крови в моче или кале.

¶Побочные эффекты

Наиболее значимым нежелательным эффектом является повышенный риск кровотечений — от небольших гематом и носовых кровотечений до серьёзных желудочно-кишечных и внутричерепных кровоизлияний. К другим возможным реакциям относятся:

• диспепсия, боль в животе, диарея;
• кожная сыпь, зуд;
• головная боль, головокружение;
• редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения, аллергические реакции.

При появлении признаков серьёзных нежелательных реакций требуется немедленное обращение за медицинской помощью.

¶Лекарственные взаимодействия

Клопидогрел метаболизируется ферментами цитохрома P450, поэтому его эффект может изменяться при одновременном приёме других препаратов:

• ингибиторы протонной помпы (особенно омепразол) способны снижать активацию клопидогрела и ослаблять его действие;
• нестероидные противовоспалительные средства и антикоагулянты повышают риск кровотечений;
• совместное применение с ацетилсалициловой кислотой усиливает антитромбоцитарный эффект и широко используется в клинической практике, но требует контроля риска кровотечений.

¶Место в терапии и аналоги

Клопидогрел относится к базовым антитромбоцитарным препаратам и наряду с ацетилсалициловой кислотой составляет основу двойной антитромбоцитарной терапии. Помимо Зилта, клопидогрел выпускается под другими торговыми наименованиями (в том числе оригинальным препаратом Плавикс), а также в виде многочисленных дженериков. К той же фармакологической группе ингибиторов P2Y12 относятся прасугрел и тикагрелор, которые применяются в отдельных клинических сценариях.

Выбор конкретного препарата и торгового наименования определяется врачом с учётом показаний, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и доступности лекарства. Самостоятельная замена или отмена антитромбоцитарной терапии недопустима из-за риска тромботических осложнений.