Ванкомицин — гликопептидный антибиотик¶

Ванкомицин — антибактериальный препарат из группы гликопептидных антибиотиков, применяемый преимущественно для лечения тяжёлых инфекций, вызванных грамположительными бактериями, в том числе метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA). В клинической практике служит препаратом резерва: его используют, когда другие антибиотики неэффективны или противопоказаны. Ванкомицин вводится внутривенно; пероральная форма применяется ограниченно, главным образом при псевдомембранозном колите.

¶История

Ванкомицин был выделен в 1953 году из почвенной бактерии Amycolatopsis orientalis (ранее Streptomyces orientalis) исследовательской группой компании Eli Lilly. Образец почвы был получен с острова Борнео. Препарат получил название от английского «vanquish» — «побеждать», что отражало его высокую активность против стафилококков, устойчивых к пенициллину.

Ванкомицин применяется в медицине с 1958 года. Первоначально его называли «миссисипской грязью» из-за коричневого цвета неочищенного вещества. Ранние препараты содержали примеси, вызывавшие побочные эффекты, поэтому после появления метициллина и других менее токсичных антибиотиков интерес к ванкомицину временно снизился. Возврат к активному использованию произошёл в 1980-х годах в связи с распространением MRSA и других резистентных штаммов.

¶Химическая структура и механизм действия

Ванкомицин — гликопептид с крупной молекулой (молекулярная масса около 1449 г/моль). Его структура включает гликозидные остатки и хлорсодержащие ароматические аминокислоты.

Механизм действия отличается от большинства антибиотиков. Ванкомицин связывается с концевыми фрагментами D-аланил-D-аланина пептидогликана — основного компонента клеточной стенки бактерий. Это блокирует синтез клеточной стенки, нарушает её формирование и приводит к гибели бактерии. Поскольку мишень находится в стенке, ванкомицин активен только против грамположительных микроорганизмов: грамотрицательные бактерии имеют наружную мембрану, непроницаемую для крупной молекулы препарата.

Ванкомицин оказывает бактерицидное действие, то есть убивает бактерии, а не просто подавляет их рост.

¶Спектр активности

Ванкомицин эффективен против широкого круга грамположительных бактерий:

• метициллинрезистентный и метициллинчувствительный золотистый стафилококк (MRSA и MSSA);
• коагулазонегативные стафилококки;
• энтерококки, включая некоторые ванкомицинрезистентные штаммы (VRE), против которых препарат не действует;
• стрептококки, в том числе пневмококки;
• Clostridioides difficile (при пероральном приёме);
• коринебактерии, листерии и ряд других грамположительных возбудителей.

К грамотрицательным бактериям ванкомицин неактивен.

¶Применение

Основные показания к внутривенному применению:

• тяжёлые инфекции, вызванные MRSA: бактериемия, эндокардит, пневмония, остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей;
• инфекции центральной нервной системы, включая менингит, при резистентности возбудителя;
• энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (пероральная форма, поскольку препарат не всасывается в желудочно-кишечном тракте и действует локально в просвете кишки);
• профилактика инфекций при некоторых хирургических вмешательствах и у пациентов с аллергией на бета-лактамы.

Ванкомицин не всасывается при приёме внутрь, поэтому при системных инфекциях вводится внутривенно, обычно капельно, в течение не менее 60 минут. Быстрое введение повышает риск реакции, известной как «синдром красного человека» (покраснение кожи, зуд, снижение давления).

¶Дозирование и мониторинг

Дозу подбирают индивидуально с учётом массы тела, функции почек и тяжести инфекции. Поскольку ванкомицин выводится преимущественно почками, при почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

Для обеспечения эффективности и безопасности проводят терапевтический лекарственный мониторинг: измеряют остаточную концентрацию препарата в крови (обычно перед очередной дозой) и, при необходимости, площадь под фармакокинетической кривой (AUC). Целевые значения зависят от типа инфекции.

¶Побочные эффекты

• нефротоксичность — повреждение почек, особенно при сочетании с другими нефротоксичными препаратами (аминогликоциды, некоторые диуретики);
• ототоксичность — нарушение слуха, чаще при высоких концентрациях;
• «синдром красного человека» при быстром введении;
• флебит в месте инфузии;
• нейтропения и тромбоцитопения при длительном применении;
• кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые.

¶Резистентность

Устойчивость к ванкомицину впервые описана у энтерококков в 1980-х годах. Механизм связан с изменением мишени — заменой D-аланил-D-аланина на D-аланил-D-лактат, к которому препарат не связывается. Ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE) представляют серьёзную проблему в стационарах. Позже появились штаммы золотистого стафилококка с промежуточной (VISA) и полной (VRSA) устойчивостью. Это стимулировало разработку новых антибиотиков — линезолида, даптомицина, тигециклина и цефтаролина.

¶Значение

Ванкомицин остаётся одним из ключевых препаратов для лечения тяжёлых грамположительных инфекций и входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Его длительное применение и появление резистентных штаммов делают актуальным рациональное использование антибиотиков и контроль за их назначением в стационарах.