Терапевтический лекарственный мониторинг в клинической практике¶

Терапевтический лекарственный мониторинг — метод персонализированного подбора режима дозирования лекарственных средств, основанный на измерении их концентрации в биологических жидкостях (чаще всего в плазме или сыворотке крови) с последующей корректировкой дозы. Относится к области клинической фармакологии и лабораторной диагностики; применяется для препаратов с узким терапевтическим диапазоном, выраженной межиндивидуальной вариабельностью фармакокинетики и риском токсических или недостаточных эффектов.

¶Сущность метода

В основе лежит представление о терапевтическом диапазоне (терапевтическом окне) — интервале концентраций, при котором препарат эффективен и относительно безопасен. Ниже диапазона — вероятность отсутствия эффекта, выше — риск токсичности. Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) предполагает:

• определение концентрации препарата в крови в определённой временной точке (обычно перед очередной дозой — «остаточная» концентрация, Cmin, либо через фиксированный интервал после введения);
• сопоставление результата с референсным терапевтическим диапазоном;
• расчёт индивидуальных фармакокинетических параметров и коррекцию дозы.

Метод отличается от простого лабораторного измерения тем, что результат интерпретируется клиническим фармакологом совместно с клинической картиной, сопутствующей терапией и состоянием пациента.

¶Показания к применению

ТЛМ целесообразен при наличии хотя бы одного из условий:

• узкий терапевтический диапазон (аминогликозиды, ванкомицин, дигоксин, фенитоин, циклоспорин, литий, теофиллин);
• высокая межиндивидуальная вариабельность фармакокинетики;
• зависимость «доза — концентрация» нелинейна;
• риск тяжёлых нежелательных реакций;
• отсутствие очевидного клинического эффекта при стандартной дозе;
• подозрение на несоблюдение режима приёма (низкая приверженность);
• сопутствующие заболевания, изменяющие метаболизм или выведение (почечная, печёночная недостаточность);
• лекарственные взаимодействия, влияющие на концентрацию.

¶Факторы, влияющие на концентрацию

На уровень препарата в крови влияют масса тела, возраст, генетический полиморфизм ферментов метаболизма (например, системы цитохрома P450), функция почек и печени, сопутствующая терапия, состав пищи, курение и время забора пробы. Существенное значение имеет правильность взятия образца: несоблюдение временного интервала искажает результат и делает интерпретацию недостоверной.

¶Методы определения

Для количественного анализа применяют:

¶Клиническое значение

ТЛМ позволяет снизить частоту токсических реакций, повысить эффективность терапии и сократить сроки достижения целевого эффекта. Особенно значим при лечении инфекций (аминогликозиды, ванкомицин), эпилепсии, психических расстройств (литий), в трансплантологии (иммунодепрессанты), кардиологии (дигоксин). В ряде клинических руководств ТЛМ включён в обязательные протоколы.

¶Ограничения

Метод требует лабораторной базы, стандартизированных референсных диапазонов и квалифицированной интерпретации. Забор крови инвазивен, результат отражает концентрацию лишь в момент исследования, а для некоторых препаратов (например, с активными метаболитами) прямая связь «концентрация — эффект» неоднозначна. Возможны ошибки при несоблюдении времени взятия пробы и при отсутствии равновесного состояния.