Трикагрелор: механизм действия и применение¶

Тикагрелор — антиагрегантный лекарственный препарат из группы обратимых антагонистов P2Y12-рецепторов тромбоцитов, применяемый для профилактики тромботических осложнений при острых коронарных синдромах и после чрескожных коронарных вмешательств. Международное непатентованное наименование — тикагрелор (ticagrelor); торговое название — Брилинта (Brilinta). Выпускается в виде таблеток по 90 мг и 60 мг. Относится к классу циклопентилтриазолопиримидинов, химически и фармакологически отличен от тиенопиридинов (клопидогрел, прасугрел).

¶Механизм действия

Тикагрелор обратимо и селективно связывается с P2Y12-рецепторами АДФ на поверхности тромбоцитов, блокируя передачу сигнала, необходимого для активации и агрегации тромбоцитов. В отличие от клопидогрела, который является пролекарством и требует двухэтапной метаболической активации через цитохром P450, тикагрелор — активное вещество, не нуждающееся в превращении в печени. Связывание с рецептором обратимое, поэтому после прекращения приёма функция тромбоцитов восстанавливается быстрее, чем у тиенопиридинов.

Препарат также ингибирует захват аденозина эритроцитами, что повышает концентрацию аденозина и может объяснять часть побочных эффектов (одышка, брадикардия).

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь тикагрелор быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5–3 часа. Биодоступность составляет около 36 %. Метаболизируется преимущественно CYP3A4; основной активный метаболит (AR-C124910XX) обладает сопоставимой активностью. Период полувыведения — около 7 часов для тикагрелора и 9 часов для метаболита. Выводится главным образом через кишечник и почки. Пища не оказывает существенного влияния на биодоступность. При печёночной недостаточности тяжёлой степени применение противопоказано.

¶Показания

Основные показания к применению:

• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъёма и с подъёмом сегмента ST) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;
• профилактика тромбозов стента после чрескожного коронарного вмешательства;
• длительная вторичная профилактика у пациентов после инфаркта миокарда (доза 60 мг дважды в сутки);
• у пациентов с высоким риском, получающих аспирин, при наличии ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Дозировка 90 мг дважды в сутки применяется в первые 12 месяцев после острого коронарного синдрома; 60 мг дважды в сутки — для продлённой терапии свыше года.

¶Клинические исследования

Ключевым исследованием, обеспечившим регистрацию препарата, стало PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes, 2009), в котором приняли участие более 18 тысяч пациентов с острым коронарным синдромом. Тикагрелор в дозе 90 мг дважды в сутки превзошёл клопидогрел по снижению частоты сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Исследование PEGASUS-TIMI 54 (2015) подтвердило эффективность дозы 60 мг при длительной терапии у пациентов после перенесённого инфаркта миокарда. Исследование THEMIS (2019) изучало применение у пациентов с ишемической болезнью сердца и диабетом без предшествующего инфаркта.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции:

• кровотечения различной локализации (носовые, желудочно-кишечные, внутричерепные);
• одышка (возникает у 10–20 % пациентов, обычно транзиторная);
• повышение уровня мочевой кислоты, подагра;
• брадикардия;
• головная боль, головокружение.

Противопоказания включают активное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, тяжёлую печёночную недостаточность, одновременный приём мощных ингибиторов CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин, ритонавир). Не рекомендуется сочетание с дозами аспирина выше 100 мг в сутки.

¶Лекарственные взаимодействия

Тикагрелор метаболизируется через CYP3A4, поэтому взаимодействует со многими препаратами. Мощные ингибиторы CYP3A4 повышают концентрацию препарата и риск кровотечений; мощные индукторы (рифампицин, карбамазепин, фенитоин) снижают эффективность. Совместный приём с нестероидными противовоспалительными средствами и антикоагулянтами увеличивает риск геморрагических осложнений. Грейпфрутовый сок может умеренно повышать концентрацию.

¶Сравнение с клопидогрелом

¶Особые указания

Перед плановыми хирургическими вмешательствами приём тикагрелора следует прекратить за 5 суток. При экстренных операциях возможна трансфузия тромбоцитов, однако эффект может быть неполным из-за сохраняющегося препарата в плазме. У пациентов с астмой или ХОБЛ одышка на фоне терапии требует дифференциальной диагностики. Препарат не рекомендуется применять у беременных и в период лактации из-за недостатка данных.

¶Значение в клинической практике

Тикагрелор стал одним из основных антиагрегантов в кардиологии наряду с аспирином, клопидогрелом и прасугрелом. Его преимущество — быстрое начало действия и более выраженное подавление агрегации тромбоцитов, что важно при острых состояниях. Ограничения связаны с повышенным риском кровотечений и одышкой, требующими индивидуального подбора терапии. Выбор между тикагрелором и клопидогрелом определяется профилем риска пациента, сопутствующими заболеваниями и лекарственными взаимодействиями.