Современные сахароснижающие препараты при диабете 2 типа¶

Современные препараты от диабета 2 типа — группа лекарственных средств, применяемых для контроля гликемии при сахарном диабете 2-го типа. К ним относят относительно новые классы сахароснижающих средств, появившиеся в клинической практике преимущественно с середины 2000-х — 2010-х годов: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), а также усовершенствованные формы инсулинов и комбинированные препараты. Эти средства дополняют или заменяют классические метформин, производные сульфонилмочевины и тиазолидиндионы.

¶Общие принципы лечения

Сахарный диабет 2-го типа — хроническое метаболическое заболевание, при котором развивается инсулинорезистентность и прогрессирующее снижение секреции инсулина бета-клетками. Целями терапии являются достижение и удержание целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), как правило, ниже 7 %, а также снижение риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Метформин остаётся препаратом первой линии для большинства пациентов. Новейшие средства добавляют к нему или назначают вместо него при непереносимости, недостаточной эффективности либо при наличии сопутствующих состояний — атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, хронической болезни почек, ожирения. Выбор определяется индивидуально: учитывают уровень HbA1c, массу тела, функцию почек, риск гипогликемий и стоимость.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа блокируют обратное всасывание глюкозы в проксимальных канальцах почек, за счёт чего глюкоза выводится с мочой. Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин.

Ключевые особенности:

• снижают HbA1c независимо от функции бета-клеток;
• способствуют умеренному снижению массы тела и артериального давления;
• не вызывают гипогликемий при монотерапии;
• доказанно уменьшают риск госпитализаций при сердечной недостаточности и прогрессирования хронической болезни почек.

Побочные эффекты включают урогенитальные инфекции и, редко, эугликемический диабетический кетоацидоз. Препараты класса получили широкое признание как средства с кардио- и нефропротективными свойствами.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляют избыточную секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит. К классу относят лираглутид, семаглутид, дулаглутид, эксенатид, тирзепатид (двойной агонист ГПП-1 и ГИП).

Характеристики:

• выраженное снижение массы тела, особенно у препаратов для подкожного введения;
• низкий риск гипогликемий;
• доказанное снижение риска major сердечно-сосудистых событий у части препаратов;
• применяются как в виде инъекций (ежедневных или еженедельных), так и в пероральной форме (семаглутид).

Наиболее частые нежелательные явления — тошнота, рвота, диарея, обычно преходящие. Тирзепатид показал рекордное среди сахароснижающих средств снижение веса в клинических исследованиях.

¶Ингибиторы ДПП-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) блокируют фермент, разрушающий эндогенные инкретины, повышая их концентрацию. Они умеренно снижают HbA1c, имеют нейтральную массу тела и низкий риск гипогликемий, хорошо переносятся. Основное ограничение — меньшая эффективность по сравнению с арГПП-1 и иНГЛТ-2 и отсутствие доказанного влияния на сердечно-сосудистые исходы (для части препаратов показана безопасность, но не преимущество).

¶Инсулины нового поколения

Среди инсулиновых препаратов появились аналоги сверхдлительного действия (деглудек, гларгин U300) с более стабильным профилем и меньшим риском ночных гипогликемий, а также сверхбыстрые аналоги (аспарт быстрого действия, лизпро-аналоги) для контроля постпрандиальной гликемии. Разрабатываются комбинированные препараты «инсулин + арГПП-1» (например, инсулин деглудек с лираглутидом), позволяющие усиливать эффект при меньшей прибавке массы тела.

¶Сравнительная характеристика

¶Перспективы

Продолжаются исследования тройных агонистов (ГПП-1, ГИП, глюкагон), пероральных форм арГПП-1, а также препаратов, воздействующих на новые мишени метаболизма. Отдельное направление — изучение влияния этих средств на неалкогольную жировую болезнь печени и нейродегенеративные процессы. Доступность новейших препаратов ограничивается их стоимостью и различиями в системах возмещения затрат в разных странах.