Современные препараты от диабета 2 типа¶

Современные препараты от диабета 2 типа — группа лекарственных средств, применяемых для контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа; к ним относят относительно новые классы гипогликемических препаратов, зарегистрированные преимущественно в 2000–2020-х годах: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), а также препараты на основе тирзепатида и некоторых других молекул. Их объединяет воздействие на механизмы, не связанные напрямую со стимуляцией секреции инсулина, и дополнительные эффекты — снижение массы тела, кардио- и нефропротекция.

¶Общие принципы лечения

Сахарный диабет 2 типа — хроническое прогрессирующее заболевание, при котором развиваются инсулинорезистентность и постепенное снижение функции β-клеток поджелудочной железы. Целями терапии являются достижение и удержание целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), как правило ниже 7 %, предотвращение микро- и макрососудистых осложнений и улучшение качества жизни.

Исторически базовым препаратом остаётся метформин, назначаемый большинству пациентов на старте лечения. При недостаточной эффективности монотерапии или наличии сопутствующих состояний (атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, ожирение) к лечению добавляют препараты «последнего поколения» — иНГЛТ-2 или арГПП-1. Такой подход отражён в рекомендациях ведущих профессиональных сообществ, включая Американскую диабетическую ассоциацию и Европейскую ассоциацию по изучению диабета.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа блокируют обратное всасывание глюкозы в проксимальных канальцах почек, что приводит к выведению избытка глюкозы с мочой. Действие не зависит от секреции инсулина, поэтому риск гипогликемии при монотерапии низок.

Представители:

• Дапаглифлозин — применяется также при сердечной недостаточности и хронической болезни почек независимо от наличия диабета;
• Эмпаглифлозин — показал снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности;
• Канаглифлозин — один из первых зарегистрированных препаратов класса;
• Эртуглифлозин — более новый представитель.

Побочные эффекты: урогенитальные инфекции, риск эугликемического кетоацидоза (редко), дегидратация. Препараты способствуют умеренному снижению массы тела и артериального давления.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Глюкагоноподобный пептид-1 — гормон, вырабатываемый клетками кишечника; он усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляет секрецию глюкагона, замедляет опорожнение желудка и снижает аппетит. Агонисты рецепторов ГПП-1 устойчивы к действию фермента ДПП-4, что удлиняет их эффект.

Классификация по длительности действия:

Семаглутид выпускается как в инъекционной, так и в пероральной форме. Препараты этого класса обеспечивают выраженное снижение массы тела и продемонстрировали кардиопротективные свойства. Типичные нежелательные явления — тошнота, рвота, диарея, особенно в начале терапии.

¶Тирзепатид и двойные агонисты

Тирзепатид — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Одобрен для лечения диабета 2 типа и для контроля массы тела. В клинических исследованиях показал значимое снижение HbA1c и веса. Вводится подкожно один раз в неделю.

К этому же направлению относятся разрабатываемые тройные агонисты (ГПП-1/ГИП/глюкагон), находящиеся на разных стадиях клинических испытаний.

¶Ингибиторы ДПП-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 блокируют фермент, разрушающий эндогенные инкретины (ГПП-1 и ГИП), повышая их концентрацию. Препараты этой группы (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) обладают умеренной эффективностью, хорошо переносятся, не влияют на массу тела и практически не вызывают гипогликемии. Применяются в качестве пероральной терапии, в том числе в фиксированных комбинациях с метформином.

¶Прочие классы

• Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза) — замедляют всасывание углеводов в кишечнике.
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — повышают чувствительность тканей к инсулину; применяются ограниченно из-за побочных эффектов.
• Инсулины — используются при выраженной декомпенсации и прогрессировании заболевания.
• Препараты сульфонилурея — стимулируют секрецию инсулина, но вызывают гипогликемию и прибавку веса, поэтому уступают место новым классам.

¶Выбор препарата

При выборе учитывают:

1. Уровень HbA1c и индивидуальные цели.
2. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний — приоритет отдаётся иНГЛТ-2 и арГПП-1.
3. Хроническую болезнь почек — предпочтительны иНГЛТ-2, отдельные арГПП-1.
4. Массу тела — при ожирении предпочтительны арГПП-1 и тирзепатид.
5. Стоимость и доступность — фактор, ограничивающий применение новых классов в ряде стран.
6. Предпочтения пациента, в том числе переносимость инъекций.

¶Безопасность и ограничения

Новые классы в целом безопаснее традиционных, однако имеют специфические риски: урогенитальные инфекции и кетоацидоз для иНГЛТ-2, желудочно-кишечные расстройства для арГПП-1, риск панкреатита (редко). Требуется регулярный контроль гликемии, функции почек и оценка переносимости. Самолечение недопустимо — назначение и коррекцию терапии проводит врач.

Разработка новых молекул продолжается: исследуются пероральные формы арГПП-1, комбинированные препараты и средства с иными механизмами действия.