Кетоацидоз: причины, симптомы и лечение¶

Кетоацидоз — острое метаболическое состояние, характеризующееся накоплением в крови кетоновых тел (ацетоацетата, β-оксибутирата и ацетона) и развитием метаболического ацидоза. Наиболее часто встречается как осложнение сахарного диабета 1-го типа, однако может возникать и при других состояниях, сопровождающихся дефицитом инсулина или голоданием.

¶Причины

Основной механизм — абсолютная или относительная недостаточность инсулина в сочетании с избытком контринсулярных гормонов (глюкагона, кортизола, адреналина, гормона роста). Это приводит к усиленному липолизу и образованию кетоновых тел в печени.

Основные причины:

• Сахарный диабет 1-го типа — наиболее частая причина, особенно при впервые выявленном заболевании.
• Инфекции и воспалительные заболевания — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис.
• Пропуск или неправильное введение инсулина, неисправность инсулиновой помпы.
• Острые состояния — инфаркт миокарда, инсульт, панкреатит, травмы, ожоги.
• Приём некоторых лекарств — глюкокортикоидов, тиазидных диуретиков, некоторых антипсихотиков.
• Беременность (диабетический кетоацидоз беременных).
• Длительное голодание и алкогольный кетоацидоз — при злоупотреблении алкоголем на фоне недостаточного питания.

¶Симптомы

Клиническая картина развивается обычно в течение нескольких часов или суток.

Ранние признаки:

• выраженная жажда (полидипсия) и частое мочеиспускание (полиурия);
• сухость кожи и слизистых, слабость, сонливость;
• тошнота, боли в животе, имитирующие острый живот;
• запах ацетона изо рта.

Прогрессирующие проявления:

• глубокое и шумное дыхание Куссмауля;
• тахикардия, снижение артериального давления;
• спутанность сознания, переходящая в сопор и кому;
• признаки обезвоживания (снижение тургора кожи, западение глазных яблок).

Лабораторно выявляют гипергликемию (обычно выше 13–14 ммоль/л), кетонемию и кетонурию, метаболический ацидоз (pH ниже 7,3), снижение уровня бикарбонатов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных данных: определение глюкозы, кетоновых тел в крови и моче, кислотно-основного состояния, электролитов (калия, натрия, хлоридов), креатинина. Важно отличать кетоацидоз от гиперосмолярного и лактатацидозного состояний.

¶Лечение

Терапия проводится в условиях стационара, часто в отделении интенсивной терапии, и включает несколько направлений:

1. Регидратация — внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида для восполнения потерь жидкости.
2. Инсулинотерапия — внутривенная инфузия инсулина короткого действия с контролем гликемии.
3. Коррекция электролитных нарушений — прежде всего восполнение калия, уровень которого может резко снижаться на фоне лечения.
4. Устранение провоцирующего фактора — лечение инфекций, отмена препаратов-триггеров.
5. Контроль кислотно-основного состояния — введение бикарбоната натрия показано лишь при тяжёлом ацидозе.

Мониторинг глюкозы, электролитов и газов крови проводится каждые 1–2 часа до стабилизации состояния.

¶Профилактика

Ключевые меры — регулярный самоконтроль гликемии, соблюдение схемы инсулинотерапии, обучение пациентов распознаванию ранних симптомов, своевременное обращение за помощью при интеркуррентных заболеваниях. При диабете 1-го типа важно иметь план действий на случай болезни («правила больного дня»).

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Задержка терапии повышает риск отёка мозга, острой почечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и летального исхода.