Сартаны и телмисартан в кардиологии¶

Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА) — класс антигипертензивных лекарственных средств, действующих путём блокирования рецепторов ангиотензина II типа AT1. Телмисартан — один из наиболее изученных и длительно действующих представителей этого класса, применяемый преимущественно для лечения артериальной гипертензии и снижения сердечно-сосудистого риска.

¶Механизм действия

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) регулирует артериальное давление и водно-солевой баланс. Ключевой эффектор системы — ангиотензин II, образующийся из ангиотензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II связывается с рецепторами AT1, вызывая вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, стимуляцию секреции альдостерона и пролиферацию гладкомышечных клеток.

Сартаны блокируют рецепторы AT1, препятствуя связыванию с ними ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ, они не влияют на распад брадикинина, поэтому реже вызывают сухой кашель. Телмисартан обладает высокой липофильностью, что обеспечивает хорошее проникновение в ткани и длительный период полувыведения — около 24 часов, позволяя принимать препарат один раз в сутки.

¶Классификация сартанов

По химической структуре выделяют две основные группы:

По продолжительности действия различают препараты короткого (лозартан), среднего и длительного (телмисартан, ирбесартан) действия. Телмисартан выделяется среди класса способностью частично активировать рецепторы PPAR-γ, что связывают с дополнительными метаболическими эффектами.

¶Фармакокинетика телмисартана

После приёма внутрь телмисартан всасывается в желудочно-кишечном тракте; биодоступность составляет около 42–58 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 0,5–1,5 часа. Препарат более чем на 99 % связывается с белками плазмы. Метаболизм происходит путём конъюгации с глюкуроновой кислотой без участия цитохрома P450, что снижает риск лекарственных взаимодействий. Выводится преимущественно через кишечник с желчью. У пациентов с нарушением функции печени дозу корректируют.

¶Применение

Основные показания к назначению телмисартана:

• артериальная гипертензия (монотерапия или в комбинации);
• снижение сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с высоким риском;
• профилактика инсульта, инфаркта миокарда и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности;
• диабетическая нефропатия при непереносимости ингибиторов АПФ.

Крупное исследование ONTARGET (2008) сравнило телмисартан с рамиприлом у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и показало сопоставимую эффективность при лучшей переносимости. Исследование TRANSCEND подтвердило пользу телмисартана у пациентов, не переносящих ингибиторы АПФ.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Телмисартан обычно хорошо переносится. Возможные нежелательные реакции: головокружение, головная боль, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, гипотензия при начале терапии. В отличие от ингибиторов АПФ, сухой кашель и ангионевротический отёк встречаются редко.

Противопоказания: беременность (особенно II и III триместры), период лактации, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжёлые нарушения функции печени, гиперкалиемия, детский возраст до 18 лет (безопасность не установлена).

¶Место в терапии

Сартаны, включая телмисартан, в клинических рекомендациях рассматриваются как альтернатива ингибиторам АПФ первой линии при артериальной гипертензии. Их предпочитают при непереносимости ингибиторов АПФ. Телмисартан благодаря длительному действию и метаболическим свойствам применяется у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа. Комбинации с тиазидными диуретиками или блокаторами кальциевых каналов повышают эффективность контроля давления.

¶Безопасность и взаимодействия

Телмисартан не требует коррекции дозы при нарушении функции почек лёгкой и средней степени. Одновременный приём с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия повышает риск гиперкалиемии. НПВС могут снижать антигипертензивный эффект и увеличивать риск почечной недостаточности. Совместное применение с литием повышает его концентрацию в крови.

¶Сравнение с другими классами

В отличие от ингибиторов АПФ, сартаны обеспечивают более полную блокаду РААС, поскольку ангиотензин II может образовываться альтернативными путями (химаза, катепсин G), не связанными с АПФ. По сравнению с бета-блокаторами и диуретиками сартаны реже вызывают метаболические нарушения. Телмисартан выделяется среди сартанов частичной активацией PPAR-γ, что может улучшать чувствительность к инсулину, хотя клиническое значение этого эффекта остаётся предметом изучения.

¶Историческая справка

Первый сартан — лозартан — был синтезирован в 1986 году и одобрен для клинического применения в 1994 году. Телмисартан разработан компанией Boehringer Ingelheim и одобрен в США в 1998 году, в Европе — в 1999 году. С тех пор класс БРА расширился до восьми основных препаратов, применяемых в кардиологии и нефрологии по всему миру.