Противотуберкулёзные препараты и схемы лечения¶

Противотуберкулёзные препараты — группа лекарственных средств, применяемых для лечения туберкулёза — инфекционного заболевания, вызываемого микобактериями tuberculosis complex. Основу терапии составляют антибактериальные препараты, действующие на возбудителя; лечение всегда проводится комбинацией нескольких средств одновременно, поскольку монотерапия быстро приводит к развитию устойчивости микобактерий.

¶Общие принципы

Туберкулёз требует длительного лечения — от 6 месяцев при лекарственно-чувствительных формах до 18–24 месяцев и более при множественной лекарственной устойчивости. Ключевые принципы:

• Комбинированность — одновременное применение 4–5 препаратов в интенсивной фазе.
• Длительность — непрерывный приём без пропусков.
• Контролируемость — приём препаратов под наблюдением медицинского персонала (стратегия DOTS, рекомендованная ВОЗ).
• Непрерывность — недопустимость самовольного прерывания курса.

Нарушение этих принципов — главная причина формирования устойчивых штаммов.

¶Классификация

Всемирная организация здравоохранения делит противотуберкулёзные препараты на группы по эффективности и механизму действия.

¶Препараты первой линии (основные)

Применяются при чувствительных формах туберкулёза:

¶Препараты второй линии (резервные)

Используются при устойчивости к первой линии: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), инъекционные средства (канамицин, амикацин, капреомицин), а также бедаквилин, линезолид, клофазимин, циклосерин, теризидон, ПАСК.

¶Новые препараты

Бедаквилин и деламанид — средства с новыми механизмами действия, применяемые при устойчивых формах. Их включение в схемы повысило эффективность лечения множественно-устойчивого туберкулёза.

¶Схемы лечения

Стандартный режим для чувствительного туберкулёза включает две фазы:

1. Интенсивная фаза (2 месяца) — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.
2. Фаза продолжения (4 месяца) — изониазид и рифампицин.

При лекарственной устойчивости схемы подбираются индивидуально по результатам теста на чувствительность и включают не менее 5 эффективных препаратов, включая новые.

¶Механизмы действия

Противотуберкулёзные средства воздействуют на разные мишени микобактерии:

• Изониазид подавляет синтез миколевой кислоты — компонента клеточной стенки.
• Рифампицин блокирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, прерывая синтез РНК.
• Пиразинамид нарушает метаболизм микобактерий в кислой среде.
• Этамбутол угнетает синтез арабиногалактана клеточной стенки.
• Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу.

Различие мишеней позволяет комбинировать препараты и снижать риск устойчивости.

¶Побочные эффекты

Терапия сопряжена с системными нежелательными реакциями:

• Гепатотоксичность — характерна для изониазида, рифампицина, пиразинамида; требует регулярного контроля печёночных ферментов.
• Нейротоксичность — невриты (изониазид, этамбутол), поражение слуха (стрептомицин, канамицин).
• Нефротоксичность — инъекционные препараты.
• Желудочно-кишечные расстройства — тошнота, боли в животе.
• Аллергические реакции — сыпь, лихорадка.
• Взаимодействия — рифампицин ускоряет метаболизм многих лекарств, снижая их эффективность (в том числе оральных контрацептивов, антиретровирусных средств).

Для профилактики нейротоксичности изониазида назначают пиридоксин (витамин B6).

¶Лекарственная устойчивость

Устойчивость микобактерий — центральная проблема фтизиатрии. Выделяют:

• Монорезистентность — к одному препарату.
• Полирезистентность — к двум и более, но не к изониазиду и рифампицину одновременно.
• Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — к изониазиду и рифампицину одновременно.
• Широкую лекарственную устойчивость (ШЛУ) — МЛУ плюс устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второй линии.

Причины: нерегулярный приём, прерывание курса, неадекватные схемы, контакт с устойчивыми штаммами. Лечение МЛУ- и ШЛУ-форм дороже, длительнее и токсичнее.

¶Профилактика

Различают химиопрофилактику и вакцинацию:

• Вакцинация БЦЖ — проводится новорождённым; защищает от тяжёлых генерализованных форм у детей.
• Постконтактная профилактика — назначение изониазида (иногда в комбинации с рифампицином) лицам, контактировавшим с больным.
• Превентивное лечение — для ВИЧ-инфицированных и других групп риска.

¶Контроль и мониторинг

Лечение сопровождается регулярным контролем: микроскопия и посев мокроты, тесты на чувствительность, рентгенография, анализы крови и мочи. Приверженность терапии поддерживается видеонаблюдением, напоминаниями, социальной поддержкой пациентов.

¶Значение

Противотуберкулёзные препараты — основа глобальной стратегии борьбы с туберкулёзом. По оценкам ВОЗ, за счёт их применения с 2000 года удалось предотвратить десятки миллионов случаев заболевания. Основные вызовы — рост лекарственной устойчивости, побочные эффекты, длительность лечения и необходимость новых схем, сокращающих срок терапии.