Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза¶

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза — способность бактерий комплекса Mycobacterium tuberculosis выживать и размножаться в присутствии противотуберкулёзных препаратов в концентрациях, которые подавляют рост чувствительных штаммов. Является частным случаем антимикробной резистентности и одной из главных проблем фтизиатрии, поскольку ограничивает эффективность стандартных схем химиотерапии и увеличивает длительность и стоимость лечения.

¶Механизмы

Устойчивость у микобактерий возникает в результате спонтанных хромосомных мутаций, а не за счёт передачи плазмид, как у многих других бактерий. Мутации затрагивают гены, кодирующие мишени действия препаратов или ферменты их активации:

• Изониазид — мутации в генах katG (потеря активации пролекарства) и inhA (изменение мишени).
• Рифампицин — мутации в «кор-регионе» гена rpoB, кодирующего β-субъединицу РНК-полимеразы.
• Пиразинамид — мутации в гене pncA.
• Этамбутол — изменения в гене embB.
• Фторхинолоны — мутации в gyrA и gyrB.

Поскольку частота мутаций к разным препаратам независима, одновременная устойчивость к нескольким средствам формируется при накоплении мутаций, чему способствуют прерывание лечения, неадекватные схемы и монотерапия.

¶Классификация

По числу препаратов различают:

¶Диагностика

Выявление устойчивости основано на культуральных и молекулярно-генетических методах. Фенотипические тесты (метод пропорций на плотных средах, автоматизированные системы в жидких средах) дают результат за недели. Молекулярные тесты — ПЦР с секвенированием «кор-региона» rpoB (тест Xpert MTB/RIF), линейные зонды, а также полногеномное секвенирование — позволяют обнаружить мутации за часы-дни и ускорить назначение адекватной схемы.

¶Эпидемиология и значение

МЛУ- и ШЛУ-туберкулёз распространён неравномерно: наибольшая доля случаев регистрируется в странах Восточной Европы, Центральной Азии, а также в Индии, Китае и ЮАР. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире выявляются сотни тысяч случаев туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. Резистентные формы требуют более длительного лечения (до 18–24 месяцев), применения дорогостоящих и токсичных препаратов и сопровождаются более высокой летальностью.

¶Профилактика и контроль

Ключевые меры — обеспечение полного курса лечения под контролем приёма препаратов, использование комбинированных схем с несколькими действующими веществами, своевременное тестирование на устойчивость до начала терапии и мониторинг её в процессе. Важную роль играют инфекционный контроль в медицинских учреждениях и соблюдение режима изоляции бактериовыделителей. Необоснованное назначение противотуберкулёзных средств и перерывы в лечении остаются основными факторами, ускоряющими отбор резистентных штаммов.