Противогрибковые средства и их эффективность¶

Противогрибковые средства (антимикотики) — класс лекарственных препаратов, применяемых для лечения заболеваний, вызванных патогенными и условно-патогенными грибами (микозов). К ним относятся как местные (наружные), так и системные (принимаемые внутрь или внутривенно) лекарства. Понятие «самое сильное средство» не имеет однозначного ответа: эффективность определяется видом возбудителя, локализацией инфекции, состоянием иммунитета пациента и спектром действия конкретного препарата. Наиболее мощными по широте охвата возбудителей считаются системные азолы и эхинокандины, применяемые при тяжёлых инвазивных микозах.

¶Классификация

По химической структуре и механизму действия антимикотики делят на несколько групп.

• Полиеновые антибиотики — нистатин, амфотерицин B, натамицин. Связываются с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушая её целостность.
• Азолы — производные имидазола (клотримазол, миконазол, кетоконазол) и триазола (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол). Подавляют синтез эргостерола.
• Аллиламины — тербинафин, нафтифин. Ингибируют фермент скваленэпоксидазу.
• Эхинокандины — каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин. Разрушают клеточную стенку гриба.
• Фторпиримидины — флуцитозин, чаще применяется в комбинации.
• Прочие — гризеофульвин, циклопирокс, аморолфин.

По способу применения различают местные формы (кремы, мази, растворы, лаки, вагинальные свечи) и системные (таблетки, капсулы, растворы для инфузий).

¶Факторы, определяющие силу препарата

Универсального «самого сильного» средства не существует, поскольку результат зависит от нескольких параметров:

¶Наиболее мощные системные препараты

Амфотерицин B долгое время оставался «золотым стандартом» при тяжёлых системных микозах — кандидозе внутренних органов, аспергиллёзе, криптококкозе, мукормикозе. Обладает самым широким спектром среди полиенов, но токсичен (поражение почек, электролитные нарушения), поэтому применяется преимущественно в стационаре. Липосомальные формы переносятся лучше.

Вориконазол — триазол широкого спектра, препарат выбора при инвазивном аспергиллёзе. Эффективен против Candida, Aspergillus, Scedosporium, Fusarium.

Позаконазол применяется при трудно поддающихся лечению микозах, в том числе у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Эхинокандины (каспофунгин и аналоги) высокоактивны против Candida и Aspergillus, хорошо переносятся, но не действуют на криптококки и зигомицеты.

Тербинафин в таблетированной форме считается одним из наиболее эффективных средств при дерматофитии ногтей (онихомикозе) и кожи, превосходя по активности гризеофульвин.

Флуконазол — распространённый триазол для лечения кандидоза и некоторых дерматомикозов; при устойчивых штаммах Candida его эффективность снижается.

¶Местные средства

При ограниченных поверхностных микозах системные препараты не всегда нужны. Высокой активностью обладают:

• тербинафин (крем, спрей);
• клотримазол;
• кетоконазол (шампунь при себорейном дерматите, вызванном Malassezia);
• нафтифин;
• аморолфин (лак для ногтей);
• циклопирокс (крем, лак).

При онихомикозе наружные формы эффективны лишь на ранних стадиях и при дистальном поражении; в запущенных случаях требуется системная терапия.

¶Проблема резистентности

Устойчивость грибов к антимикотикам растёт. Основные причины — необоснованное применение противогрибковых препаратов, прерывание курса, использование средств в сельском хозяйстве (азолы в агрохимии). Наиболее тревожная ситуация складывается с Candida auris — штаммом, устойчивым к нескольким классам препаратов одновременно. В таких случаях прибегают к комбинациям (например, амфотерицин B + флуцитозин) и к новым эхинокандинам.

¶Принципы выбора

Решение о применении конкретного средства принимает врач после лабораторного подтверждения возбудителя (микроскопия, посев, определение чувствительности). Самолечение опасно: неправильный препарат не даёт эффекта, способствует хронизации процесса и формированию резистентности. При тяжёлых и инвазивных микозах терапия проводится в стационаре под контролем функции печени и почек, поскольку большинство системных антимикотиков метаболизируется в печени и может взаимодействовать с другими лекарствами.

Таким образом, «самым сильным» можно назвать разные препараты в зависимости от клинической ситуации: амфотерицин B и вориконазол — при угрожающих жизни инвазивных микозах, тербинафин — при дерматофитии, эхинокандины — при кандидемии. Единого универсального лидера среди антимикотиков не существует.