Противогрибковые препараты для системного применения¶

Противогрибковые препараты (антимикотики) — класс лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний, вызванных патогенными и условно-патогенными грибами. При поражении внутренних органов, крови или распространённых участков кожи и ногтей используются системные формы — таблетки и капсулы, действующее вещество которых всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в общий кровоток. Системная терапия отличается от местной (мази, кремы, растворы) тем, что воздействует на возбудителя по всему организму, а не только в точке нанесения.

¶Общие сведения

Грибковые инфекции (микозы) делят на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят дерматомикозы (микроспория, трихофития, эпидермофития), кандидоз кожи и слизистых, онихомикоз (поражение ногтей). К глубоким — системные микозы: кандидоз внутренних органов, аспергиллёз, криптококкоз, мукормикоз, гистоплазмоз. Именно при глубоких и распространённых формах, а также при неэффективности местного лечения назначают таблетированные антимикотики.

Возбудители микозов — грибы родов Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Trichophyton, Microsporum, а также дерматофиты и дрожжеподобные грибы. Диагноз подтверждают лабораторно: микроскопия соскобов, посев на питательные среды, ПЦР-диагностика, реже — серологические методы.

¶Классификация

По химической структуре и механизму действия системные антимикотики делят на несколько групп.

Азолы и аллиламины чаще всего выпускаются в виде таблеток; полиены применяются преимущественно внутривенно, хотя нистатин существует и в таблетированной форме для лечения кандидоза кишечника.

¶Механизм действия

Противогрибковые средства действуют на структуры, отличающие грибковую клетку от человеческой. Это важно, поскольку грибы — эукариоты, и их клетки близки к клеткам человека.

• Полиены связываются с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушают её целостность и приводят к гибели клетки.
• Азолы блокируют фермент 14-α-деметилазу, участвующий в синтезе эргостерола; мембрана теряет прочность.
• Аллиламины ингибируют скваленэпоксидазу — другой этап синтеза эргостерола.
• Флуцитозин встраивается в грибковую РНК и подавляет синтез белка.
• Эхинокандины разрушают клеточную стенку, препятствуя синтезу β-глюкана.

Селективность действия определяет профиль побочных эффектов: чем ближе мишень к человеческим ферментам, тем выше риск нежелательных реакций.

¶Применение

Показания к назначению таблетированных антимикотиков:

• онихомикоз и распространённый дерматомикоз кожи;
• кандидоз слизистых (полости рта, пищевода, кишечника);
• урогенитальный кандидоз при рецидивирующем течении;
• системные микозы у пациентов с иммунодефицитом;
• профилактика грибковых инфекций при длительной иммуносупрессии, после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции.

Препараты принимают внутрь, обычно после еды, курсами от нескольких дней до нескольких месяцев. Длительность зависит от возбудителя и локализации: например, при онихомикозе ногтей на ногах лечение тербинафином может продолжаться до 12 недель, поскольку препарат накапливается в кератине и сохраняется там после отмены.

¶Побочные эффекты и ограничения

Системные антимикотики — рецептурные препараты. Их бесконтрольный приём опасен.

• Гепатотоксичность. Азолы (особенно кетоконазол и итраконазол) могут повышать уровень печёночных ферментов; при длительном приёме контролируют АЛТ, АСТ.
• Лекарственные взаимодействия. Азолы ингибируют цитохром P450, изменяя действие многих препаратов — от оральных контрацептивов до антикоагулянтов.
• Желудочно-кишечные реакции. Тошнота, боли в животе, диарея.
• Аллергические реакции. Сыпь, зуд, редко — анафилаксия.
• Ограничения. Большинство системных антимикотиков противопоказаны при беременности и в период лактации; тербинафин и азолы с осторожностью назначают детям.

Самодиагностика и самостоятельный выбор таблеток недопустимы: схожие симптомы могут вызывать разные возбудители, а неправильный препарат не только не поможет, но и приведёт к устойчивости грибка.

¶Устойчивость и развитие препаратов

Резистентность грибов к антимикотикам растёт, особенно у Candida и Aspergillus. Причины — длительное применение препаратов, неполные курсы, использование противогрибковых средств в сельском хозяйстве. В ответ разрабатываются новые классы: ингибиторы синтеза глюкана, препараты с расширенным спектром, комбинированные схемы. Это одна из актуальных задач медицинской микологии.