Препараты при токсикозе на ранних сроках беременности¶

Токсикоз беременных — комплекс патологических состояний, возникающих в период гестации и обусловленных взаимодействием материнского организма с плодом. Наиболее часто под этим термином понимают ранний токсикоз (эмезис и гиперэмезис гравидарум), проявляющийся тошнотой, рвотой, слюнотечением и нарушением общего самочувствия в первом триместре. Медикаментозная коррекция при раннем токсикозе имеет ограниченный характер: препараты назначаются только при выраженных формах, не поддающихся диетическим и режимным мерам, и исключительно врачом, поскольку первый триместр — период органогенеза, когда риск тератогенного влияния наиболее высок.

¶Общие принципы терапии

Лечение раннего токсикоза строится по ступенчатому принципу. Сначала применяются немедикаментозные меры: дробное питание малыми порциями, исключение резких запахов, достаточный отдых, питьё небольшими объёмами. При их неэффективности и при лёгкой степени тяжести (рвота до 5 раз в сутки, потеря массы тела менее 3 кг) может быть достаточно коррекции режима и водного баланса.

Медикаменты подключаются при средней (рвота 6–10 раз в сутки) и тяжёлой (более 10 раз, потеря массы более 5–7 кг, кетонурия) степени, а также при угрозе обезвоживания. Основные направления фармакотерапии:

• противорвотные средства;
• инфузионная терапия для восстановления водно-электролитного баланса;
• витамины и метаболические препараты;
• седативные и антигистаминные средства как вспомогательные.

¶Противорвотные препараты

Ключевая группа при раннем токсикозе. Назначаются с учётом срока гестации и соотношения польза/риск.

¶Доксиламин

Доксиламин (в комбинации с пиридоксином, то есть витамином B6) — одно из наиболее изученных средств при тошноте и рвоте беременных. Комбинированный препарат доксиламин + пиридоксин относится к категории A по классификации FDA (безопасность подтверждена в контролируемых исследованиях у беременных) и рассматривается профессиональными сообществами как препарат первой линии. Применяется при неэффективности немедикаментозных мер, обычно во втором полугодии дня и перед сном из-за седативного эффекта.

¶Антагонисты допаминовых рецепторов

Метоклопрамид применяется при среднетяжёлой степени токсикоза, когда доксиламин недостаточен. Проникает через плаценту, поэтому используется по строгим показаниям и короткими курсами. Домперидон в ряде стран ограничен к применению у беременных из-за недостатка данных. Галоперидол и другие нейролептики резервируются для тяжёлого гиперэмезиса в условиях стационара.

¶Антагонисты серотониновых рецепторов

Ондансетрон (блокатор 5-HT3-рецепторов) применяется при тяжёлом течении и неэффективности других средств. Данные о безопасности в первом триместре долгое время оставались противоречивыми; в настоящее время он рассматривается как препарат резерва, назначаемый по решению консилиума при выраженном обезвоживании.

¶Инфузионная и симптоматическая терапия

При средней и тяжёлой степени токсикоза показана госпитализация и инфузионная терапия. Используются кристаллоидные растворы (натрия хлорид, раствор Рингера, глюкоза), препараты калия и магния, средства для коррекции метаболического ацидоза. Объём и состав инфузии определяются по показателям электролитов, гематокрита и диуреза. Цель — регидратация, устранение кетонемии и поддержание энергетического баланса.

¶Витамины и вспомогательные средства

Пиридоксин (витамин B6) применяется как самостоятельное средство при лёгкой тошноте и в комбинации с доксиламином. Пиридоксальфосфат — активная форма витамина B6 — используется в комплексной терапии. Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, меклозин) обладают противорвотным действием и применяются при непереносимости других средств, однако вызывают сонливость. Седативные средства (валериана, пустырник) могут назначаться при сопутствующей невротизации, но их эффективность при собственно токсикозе ограничена.

¶Что не следует применять

Ряд препаратов при раннем токсикозе противопоказан или не рекомендован:

Самолечение при токсикозе недопустимо: многие безрецептурные противорвотные средства не исследованы у беременных, а «народные» методы могут маскировать прогрессирующее обезвоживание.

¶Немедикаментозные меры как основа

Диетический режим остаётся базой: частое дробное питание, сухая и охлаждённая пища, имбирь в умеренных количествах, кислые напитки, отказ от жирного и острого. Полезны прогулки на свежем воздухе, полноценный сон, устранение провоцирующих запахов. Психологическая поддержка и разъяснение доброкачественного течения раннего токсикоза у большинства женщин снижают тревожность и субъективную тяжесть симптомов.

¶Когда необходима срочная помощь

Немедленное обращение к врачу требуется при: рвоте более 10 раз в сутки, невозможности удерживать жидкость, снижении диуреза, появлении ацетонового запаха, головокружении, тахикардии, потере массы тела более 5 кг. Эти признаки указывают на гиперэмезис гравидарум и требуют стационарного лечения. Раннее начало терапии предотвращает тяжёлые осложнения — дегидратацию, электролитные нарушения, гипотрофию плода.

¶Роль врача и доказательный подход

Назначение любых препаратов при беременности — прерогатива акушера-гинеколога, часто с участием терапевта и клинического фармаколога. При выборе средства учитывают срок гестации, степень тяжести, сопутствующие заболевания и данные доказательной медицины. Предпочтение отдаётся препаратам с наибольшей изученностью у беременных; «новизна» лекарства не является преимуществом, а напротив, повышает неопределённость профиля безопасности.