Метаболические препараты в кардиологии¶

Метаболические препараты в кардиологии — группа лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях и воздействующих преимущественно на клеточный энергетический обмен миокарда, а не на гемодинамику (частоту сердечных сокращений, артериальное давление, тонус сосудов). Их также называют цитопротекторами или кардиометаболическими средствами. Основная цель применения — повышение устойчивости кардиомиоцитов к ишемии и гипоксии за счёт оптимизации окисления жирных кислот и глюкозы, поддержания синтеза АТФ и снижения повреждающего действия свободных радикалов.

¶Механизмы действия

В норме миокард покрывает энергетические потребности преимущественно за счёт β-окисления жирных кислот (до 60–70 % АТФ). При ишемии этот путь становится неэффективным и сопровождается накоплением недоокисленных продуктов. Метаболические препараты действуют по нескольким направлениям:

• переключение энергетического обмена с окисления жирных кислот на более экономичное окисление глюкозы;
• угнетение карнитин-пальмитоилтрансферазы и снижение потребления кислорода;
• восстановление пула макроэргов (АТФ, креатинфосфата) в ишемизированной зоне;
• антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие.

¶Основные группы и представители

К этой же области относят препараты, влияющие на ионный обмен и метаболизм миокарда, — например, ингибиторы If-каналов (ивабрадин) иногда рассматривают в смежном контексте, хотя их основной эффект гемодинамический.

¶Место в клинической практике

Метаболические средства применяются преимущественно как дополнение к базовой терапии ишемической болезни сердца: бета-адреноблокаторам, статинам, антиагрегантам, ингибиторам АПФ. Наиболее обосновано их назначение при:

• стабильной стенокардии напряжения при недостаточном эффекте или непереносимости стандартных антиангинальных средств;
• хронической сердечной недостаточности с сохранённой или сниженной фракцией выброса (в составе комплексной терапии);
• метаболических и эндокринных кардиомиопатиях;
• кардиопротекции при плановых и экстренных вмешательствах.

¶Доказательная база и критика

Доказательная база группы неоднородна. Для триметазидина и ранолазина проведены рандомизированные контролируемые исследования, подтвердившие антиангинальный эффект и улучшение переносимости нагрузок. Для ряда других средств (мельдоний, тиотриазолин) доказательства ограничены, что связано с методологическими дефектами исследований, малыми выборками и различиями в конечных точках. В 2016 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) не одобрило применение мельдония, отметив недостаточность данных о его эффективности; в России и ряде стран СНГ препарат остаётся зарегистрированным.

Отдельного внимания заслуживает вопрос применения метаболических средств в спортивной медицине: мельдоний включён Всемирным антидопинговым агентством (WADA) в запрещённый список с 2016 года, что вызвало ряд громких дисквалификаций спортсменов.

¶Безопасность

Препараты этой группы в целом хорошо переносятся. Возможные нежелательные реакции: диспепсия, головная боль, тахикардия, аллергические реакции. Триметазидин у пациентов с болезнью Паркинсона, tremor и синдромом беспокойных ног применяется с осторожностью из-за риска усугубления экстрапирамидной симптоматики. Ранолазин удлиняет интервал QT, что требует контроля ЭКГ. Метаболические средства не заменяют препараты с доказанным влиянием на прогноз и рассматриваются как вспомогательный компонент терапии.