Метаболические средства в терапии сердца¶

Метаболические средства в терапии сердца — группа лекарственных препаратов, действие которых направлено на коррекцию нарушений энергетического обмена в миокарде. В отличие от гемодинамических средств (нитратов, бета-адреноблокаторов, диуретиков), они не влияют напрямую на сократимость, тонус сосудов или артериальное давление, а улучшают метаболизм кардиомиоцитов — клеток сердечной мышцы. Применяются преимущественно при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и в составе комплексной терапии.

¶Механизм действия

Основу патогенеза ишемии миокарда составляет несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой. В условиях гипоксии клетка переходит на анаэробный гликолиз, накапливаются недоокисленные продукты (лактат, свободные жирные кислоты), снижается синтез аденозинтрифосфата (АТФ). Метаболические препараты воздействуют на эти звенья:

• переключают энергетический обмен с окисления жирных кислот на более «экономичное» окисление глюкозы;
• уменьшают потребление кислорода миокардом без снижения сократительной функции;
• защищают мембраны кардиомиоцитов от перекисного окисления липидов;
• улучшают ионный транспорт и восстановление клеток после ишемии (цитопротекция).

¶Основные группы и препараты

¶Применение

Метаболические средства назначают при стабильной стенокардии напряжения, особенно при непереносимости или недостаточной эффективности стандартной терапии. Триметазидин включён в ряд клинических рекомендаций по лечению стенокардии как препарат второй линии. Мельдоний долгое время применялся в кардиологии и спортивной медицине, однако в 2016 году Всемирное антидопинговое агентство (WADA) отнесло его к запрещённым субстанциям, что ограничило применение у спортсменов.

При хронической сердечной недостаточности метаболические препараты рассматриваются как вспомогательный компонент, поскольку не заменяют препараты с доказанным влиянием на прогноз (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов).

¶Доказательная база и критика

Отношение к метаболическим средствам в кардиологии неоднородно. Триметазидин и ранолазин имеют рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие антиангинальный эффект. Для мельдония и ряда других препаратов доказательная база остаётся ограниченной: часть исследований выполнена на малых выборках, а влияние на смертность и сердечно-сосудистые события не подтверждено. В западных руководствах эти средства применяются реже, чем в странах постсоветского пространства, где они традиционно занимают заметное место в схемах лечения.

¶Перспективы

Изучаются новые мишени метаболической терапии: ингибиторы карнитин-пальмитоилтрансферазы, модуляторы митохондриальных каналов, препараты, стимулирующие ангиогенез. Отдельное направление — кардиопротекция при операциях на сердце и после инфаркта миокарда.