Мельдоний как лекарственное средство¶

Мельдоний — синтетическое лекарственное средство, структурный аналог γ-бутиробетаина, применяемое в кардиологии и неврологии преимущественно на постсоветском пространстве. Международное непатентованное наименование — мельдоний (meldonium); в Латвии, где вещество было разработано, оно известно также под названием милдронат. Препарат относится к группе цитопротекторов и метаболических средств, механизм действия связывают с угнетением синтеза карнитина и переключением энергетического обмена с окисления жирных кислот на менее кислородозатратное окисление глюкозы.

¶История создания

Мельдоний был синтезирован в 1970-х годах в Институте органического синтеза Академии наук Латвийской ССР в Риге. Автором разработки считается химик Ивар Калвиньш, работавший над созданием средства, способного повышать физическую и умственную работоспособность в условиях повышенных нагрузок. Изначально вещество исследовалось как средство для военной и космической медицины, а также для применения в условиях длительного стресса.

Препарат был зарегистрирован в СССР в 1976 году под торговым названием «Милдронат» и выпускался рижским предприятием «Олайнфарм». После распада Советского Союза производство и применение сохранились главным образом в странах Балтии, России, Украине, Белоруссии, Казахстане и ряде государств Восточной Европы. В Западной Европе и США мельдоний не получил одобрения регуляторных органов и не является зарегистрированным лекарственным препаратом.

¶Химические и фармакологические свойства

По химической структуре мельдоний — это гидразиниевая соль, близкая по строению к γ-бутиробетаину, естественному предшественнику карнитина. Вещество хорошо растворимо в воде, выпускается в формах для перорального приёма (капсулы, таблетки) и для внутривенного введения (раствор для инъекций).

Фармакологическое действие связывают с обратимым угнетением фермента γ-бутиробетаингидроксилазы, что снижает синтез карнитина. Карнитин необходим для транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, где они окисляются с образованием энергии. При дефиците карнитина клетка переходит на окисление глюкозы — процесс, требующий меньше кислорода. Дополнительно отмечается усиление синтеза оксида азота и связанное с этим умеренное расширение сосудов.

Период полувыведения препарата составляет порядка нескольких часов; он выводится преимущественно через почки. В спортивной среде обсуждается возможность накопления вещества в тканях и его длительной циркуляции, что стало предметом отдельных исследований и разбирательств.

¶Применение в медицине

В странах, где препарат зарегистрирован, мельдоний применяют при следующих состояниях:

• ишемическая болезнь сердца, включая стенокардию напряжения;
• хроническая сердечная недостаточность;
• кардиалгии на фоне дистрофических изменений миокарда;
• нарушения мозгового кровообращения, в том числе в восстановительном периоде после инсульта;
• астенические состояния, снижение работоспособности, синдром хронической усталости;
• абстинентный синдром при хроническом алкоголизме.

Препарат обычно назначают курсами, в составе комплексной терапии. Дозировки и длительность приёма определяются врачом в зависимости от диагноза и формы выпуска.

¶Положение в спорте и допинговые разбирательства

Мельдоний длительное время использовался спортсменами как средство, предположительно повышающее выносливость и ускоряющее восстановление. С 1 января 2016 года Всемирное антидопинговое агентство (WADA) включило мельдоний в список запрещённых субстанций класса S4 (гормоны и модуляторы метаболизма). Основанием послужили данные о его применении в спорте и признаки влияния на метаболические процессы.

Введение запрета вызвало серию громких случаев. В 2016 году положительные пробы на мельдоний были зафиксированы у десятков спортсменов, в том числе у российских теннисистки Марии Шараповой и пловчихи Юлии Ефимовой. Значительная часть дисквалификаций позднее была пересмотрена: WADA признала, что сроки выведения препарата из организма изучены недостаточно, и допустила возможность его обнаружения в пробах, взятых до вступления запрета в силу. Это привело к смягчению или отмене ряда санкций.

Дискуссия вокруг мельдония затронула вопросы о критериях включения субстанций в запрещённый список, о различиях в доступности препаратов между странами и о правовой определённости для спортсменов. Ряд специалистов указывал на неполноту доказательной базы как в отношении допингового эффекта, так и в отношении клинической эффективности препарата в целом.

¶Критика и доказательная база

Основной предмет критики — ограниченность качественных клинических исследований, соответствующих современным стандартам доказательной медицины. Значительная часть работ, подтверждающих эффективность мельдония, выполнена в странах бывшего СССР, не всегда является двойными слепыми плацебо-контролируемыми испытаниями и редко публиковалась в международных рецензируемых журналах. Регуляторные органы США и стран Европейского союза не одобрили препарат, что связывают как с недостатком данных о его клинической пользе, так и с особенностями процедур регистрации.

Сторонники применения указывают на многолетний опыт использования и наблюдаемые эффекты у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Противники отмечают, что субъективные улучшения самочувствия не всегда подтверждаются объективными конечными точками — снижением смертности, частоты инфарктов или госпитализаций.

¶Правовой статус

Мельдоний зарегистрирован как рецептурный лекарственный препарат в России, Латвии, Литве, Эстонии, Украине, Белоруссии, Казахстане, Азербайджане, Армении, Грузии, Молдове и ряде других стран. В США, Канаде, Великобритании, Германии, Франции и большинстве государств Западной Европы он не имеет регистрации и не продаётся в аптечной сети. В спортивном контексте вещество запрещено к применению на всех соревнованиях, проводимых под эгидой организаций, признающих кодекс WADA.

¶См. также

• Карнитин
• Допинг
• Всемирное антидопинговое агентство
• Цитопротекторы