Цитопротекторы в кардиологической практике¶

Цитопротекторы в кардиологической практике — группа лекарственных средств, основной точкой приложения которых является защита клеток миокарда и эндотелия от ишемического и реперфузионного повреждения. В отличие от препаратов, непосредственно влияющих на гемодинамику (нитраты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ), цитопротекторы действуют на внутриклеточный метаболизм, снижая последствия кислородного голодания и восстанавливая энергетический обмен кардиомиоцитов.

¶Механизмы действия

Ключевые патогенетические процессы при ишемии миокарда — дефицит аденозинтрифосфата (АТФ), накопление лактата, внутриклеточный ацидоз, избыток ионов кальция, активация свободнорадикального окисления и открытие митохондриальных пор. Цитопротекторы воздействуют на эти звенья:

• переключение энергетического обмена с окисления жирных кислот на более «экономичное» окисление глюкозы;
• торможение β-окисления жирных кислот в митохондриях;
• снижение продукции свободных радикалов и перекисного окисления липидов;
• стабилизация мембран кардиомиоцитов и клеток эндотелия;
• уменьшение выраженности реперфузионного повреждения.

¶Основные группы препаратов

¶Клиническое применение

Цитопротекторы применяются как дополнение к базовой терапии при ряде состояний:

• Стабильная стенокардия напряжения — триметазидин и ранолазин снижают частоту приступов и повышают толерантность к физической нагрузке, не влияя существенно на частоту сердечных сокращений и артериальное давление.
• Хроническая сердечная недостаточность — метаболическая поддержка миокарда рассматривается как вспомогательный компонент терапии.
• Острый коронарный синдром и реваскуляризация — обсуждается ограничение реперфузионного повреждения при чрескожных коронарных вмешательствах.
• Кардиомиопатии и токсические поражения миокарда (в том числе при химиотерапии) — защита кардиомиоцитов от повреждающих факторов.

¶Доказательная база и критика

Отношение к цитопротекторам в кардиологии неоднородно. Для триметазидина и ранолазина проведены рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие антиангинальный эффект; ранолазин включён в ряд международных рекомендаций по стабильной стенокардии. В то же время для части препаратов (например, мельдония) крупные независимые исследования не продемонстрировали убедительного влияния на клинические исходы, а в 2016 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) предупредило о возможных побочных эффектах со стороны сердечно-сосудистой системы. Это привело к ограничению применения мельдония в ряде стран.

Основные претензии к классу в целом — неоднородность доказательной базы, методологические ограничения части исследований и отсутствие данных о влиянии на смертность. Поэтому цитопротекторы позиционируются преимущественно как средства адъювантной терапии, а не как замена реваскуляризации или базисных препаратов, улучшающих прогноз.

¶Безопасность

Препараты этой группы в целом хорошо переносятся. Наиболее частые нежелательные явления — головная боль, головокружение, диспепсия, реже — удлинение интервала QT (для ранолазина). Триметазидин не рекомендован при тяжёлой почечной недостаточности и в период беременности.