Ранолазин как антиангинальный препарат¶

Ранолазин — лекарственное средство, применяемое в кардиологии для лечения хронической стенокардии (стабильной стенокардии напряжения). Относится к группе антиангинальных препаратов, механизм действия которых связан с подавлением позднего (медленного) натриевого тока в клетках миокарда. Выпускается в виде таблеток с пролонгированным высвобождением. Международное непатентованное наименование — ranolazine; торговое название оригинального препарата — «Ранекса» (Ranexa).

¶История и разработка

Ранолазин был синтезирован в 1980-х годах в ходе поиска новых антиангинальных соединений, производных пиперазина. Первоначально его рассматривали как средство, близкое по действию к традиционным антиангинальным препаратам, однако ранние исследования показали, что он не влияет существенно на частоту сердечных сокращений и артериальное давление — то есть действует иначе, чем бета-блокаторы или антагонисты кальция.

Первые крупные клинические испытания (программа MARISA, CARISA, ERICA) подтвердили способность ранолазина уменьшать частоту приступов стенокардии и увеличивать переносимость физической нагрузки. На основании этих данных Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило препарат в 2006 году. В России и ряде стран Европы ранолазин зарегистрирован под торговыми наименованиями, среди которых наиболее известны «Ранекса» и дженерики.

¶Механизм действия

В отличие от классических антиангинальных средств, ранолазин не снижает потребность миокарда в кислороде за счёт урежения пульса или расширения сосудов. Его основной эффект связан с ингибированием позднего натриевого тока (INa, late) в кардиомиоцитах.

В условиях ишемии в клетках миокарда накапливается избыток ионов натрия, что через натрий-кальциевый обменник приводит к перегрузке клеток кальцием. Избыток внутриклеточного кальция вызывает нарушение расслабления миокарда (диастолическую дисфункцию), повышение напряжения стенки и дополнительное ухудшение кровоснабжения. Блокируя поздний натриевый ток, ранолазин разрывает этот порочный круг: снижается перегрузка кальцием, улучшается диастолическое расслабление, уменьшается ишемия без существенного влияния на частоту сердечных сокращений и давление.

Дополнительно препарат оказывает умеренное влияние на метаболизм миокарда, способствуя более эффективному использованию кислорода.

¶Показания и применение

Основное показание — хроническая стабильная стенокардия. Ранолазин применяется как средство второй линии, когда симптоматика сохраняется несмотря на терапию бета-блокаторами, антагонистами кальция или нитратами, либо когда эти препараты плохо переносятся. Часто используется в комбинации с другими антиангинальными средствами.

Препарат назначают внутрь, обычно дважды в сутки, в дозах 500–1000 мг; максимальная суточная доза составляет 2000 мг. Таблетки пролонгированного действия нельзя измельчать или разжёвывать.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции — головокружение, головная боль, запор, тошнота, слабость. Ранолазин может удлинять интервал QT на электрокардиограмме, что требует осторожности у пациентов с нарушениями ритма и при сочетании с другими препаратами, удлиняющими QT.

Важное ограничение связано с лекарственными взаимодействиями. Ранолазин метаболизируется преимущественно ферментом CYP3A4, поэтому его концентрация в крови возрастает при приёме ингибиторов этого фермента (например, кетоконазола, некоторых макролидов, грейпфрутового сока) и снижается при приёме индукторов. Препарат противопоказан при тяжёлой печёночной недостаточности и при одновременном применении с сильными ингибиторами CYP3A4.

¶Место в терапии и значение

Ранолазин занимает нишу препарата для пациентов с рефрактерной стенокардией, у которых стандартная терапия недостаточно эффективна. Его ценность в том, что он не урежает пульс и не снижает давление, поэтому может применяться там, где эти эффекты нежелательны. Препарат включён в клинические рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца в ряде стран, в том числе в рекомендации Европейского общества кардиологов.

¶Классификация и формы

¶Интересные факты

• Ранолазин не относится ни к нитратам, ни к бета-блокаторам, ни к антагонистам кальция, что делает его уникальным по механизму среди антиангинальных препаратов.
• Помимо кардиологии, изучалась возможность применения ранолазина при некоторых формах аритмий и при диабетической нейропатии, однако эти направления не стали основными показаниями.
• Наличие пролонгированной формы связано с коротким периодом полувыведения обычного ранолазина и необходимостью поддерживать стабильную концентрацию в крови.