Препараты от приливов при климаксе¶

Приливы при климаксе — это внезапные эпизоды ощущения жара, сопровождающиеся покраснением кожи, усиленным потоотделением и учащённым сердцебиением, возникающие на фоне снижения уровня эстрогенов в период перименопаузы и постменопаузы. Для их медикаментозной коррекции применяются несколько групп лекарственных средств: менопаузальная гормональная терапия (МГТ), негормональные препараты центрального действия, фитоэстрогены и симптоматические средства. Выбор конкретного препарата определяется выраженностью симптомов, наличием противопоказаний и сопутствующих заболеваний, поэтому назначение делает врач.

¶Менопаузальная гормональная терапия

Наиболее эффективным методом устранения приливов считается менопаузальная гормональная терапия — восполнение дефицита эстрогенов. Именно дефицит эстрогенов является основной причиной вазомоторных симптомов, поэтому гормональные препараты воздействуют на первопричину, а не только на проявление.

Основные варианты:

• Эстроген-монотерапия — показана женщинам после гистерэктомии (удаления матки). Применяются пероральные таблетки (эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат), трансдермальные пластыри и гели.
• Комбинированная терапия эстроген + прогестаген — обязательна для женщин с сохранённой маткой, поскольку «чистые» эстрогены повышают риск гиперплазии и рака эндометрия. Прогестаген защищает слизистую матки.
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенными, прогестагенными и слабыми андрогенными свойствами, применяемый в таблетированной форме.

МГТ выпускается в виде таблеток, пластырей, накожных гелей, вагинальных свечей и подкожных имплантов. Таблетированные формы удобны, но при заболеваниях печени или склонности к тромбозам предпочтительны трансдермальные формы, минущие первичный метаболизм в печени.

МГТ имеет противопоказания: рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, тромбоэмболические заболевания, нелеченая гиперплазия эндометрия, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии. Решение о назначении принимает гинеколог после обследования.

¶Негормональные препараты центрального действия

При наличии противопоказаний к МГТ или отказе от гормонов применяются негормональные средства, влияющие на нейротрансмиттеры в гипоталамусе, которые регулируют терморегуляцию.

• Антидепрессанты группы СИОЗС — низкие дозы пароксетина, сертралина, эсциталопромина, флуоксетина. В дозах ниже антидепрессивных они уменьшают частоту и интенсивность приливов.
• СИОЗСН — венлафаксин, десвенлафаксин; эффективны, но могут повышать артериальное давление.
• Габапентин — противосудорожный препарат, снижающий частоту приливов, особенно при ночных эпизодах.
• Клонидин — гипотензивное средство центрального действия, применяется ограниченно из-за побочных эффектов (сухость во рту, сонливость).

Эти препараты назначаются «off-label» (вне официальных показаний) либо имеют соответствующие регистрационные показания в зависимости от страны.

¶Фитоэстрогены и растительные средства

Растительные препараты содержат вещества, структурно похожие на эстрогены, и могут умеренно уменьшать выраженность приливов.

• Изофлавоны сои (генистеин, даидзеин) — содержатся в экстрактах сои.
• Цимицифуга (клопогон) — основа многих аптечных средств от приливов.
• Красный клевер — источник изофлавонов.
• Препараты на основе цимицифуги выпускаются в таблетках и часто позиционируются как «негормональные».

Доказательная база фитоэстрогенов слабее, чем у МГТ: эффект часто сопоставим с плацебо, а результаты исследований противоречивы. Женщинам с гормонозависимыми опухолями в анамнезе такие средства противопоказаны.

¶Симптоматические и вспомогательные средства

Дополнительно при приливах применяются:

• Витамин E — иногда рекомендуется как мягкое средство, доказательства ограничены.
• Витамин B6, магний — поддерживающая терапия при сопутствующей раздражительности и нарушениях сна.
• Седативные средства — при бессоннице и тревожности, часто сопровождающих приливы.
• Препараты для местного применения — при сухости влагалища (увлажнители, местные эстрогены), которые не устраняют приливы, но улучшают качество жизни.

¶Сравнение групп препаратов

¶Немедикаментозные меры

Медикаментозное лечение дополняют изменением образа жизни: отказ от курения и алкоголя, снижение потребления кофеина и острой пищи, поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность, ношение многослойной одежды, применение техник релаксации и когнитивно-поведенческой терапии. Эти меры не заменяют препараты, но уменьшают частоту триггеров приливов.

¶Выбор препарата

Тактика лечения зависит от тяжести симптомов и индивидуальных факторов:

• при выраженных приливах и отсутствии противопоказаний — МГТ в минимально эффективной дозе;
• при противопоказаниях к гормонам — СИОЗС, СИОЗСН или габапентин;
• при лёгких симптомах — растительные средства и коррекция образа жизни.

Самостоятельный подбор таблеток опасен: гормональные препараты требуют обследования (маммография, УЗИ органов малого таза, оценка факторов риска тромбозов), а негормональные средства имеют собственные побочные эффекты и взаимодействия с другими лекарствами. Назначение и коррекцию терапии проводит врач-гинеколог, при необходимости — совместно с эндокринологом или психиатром.