Препараты от бессонницы для пожилых без привыкания¶

Бессонница у пожилых — нарушение сна, проявляющееся трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями или ранним утренним пробуждением, которое сохраняется не менее трёх ночей в неделю на протяжении месяца и сопровождается дневным недомоганием. В старшем возрасте инсомния встречается значительно чаще, чем у молодых: по данным эпидемиологических исследований, ею страдают от 30 до 50 % людей старше 60 лет. Основная сложность медикаментозного лечения в этой группе — повышенная чувствительность к препаратам, риск падений, когнитивных нарушений и лекарственных взаимодействий, поэтому при выборе снотворного особое значение придаётся средствам с низким потенциалом зависимости.

¶Особенности бессонницы в пожилом возрасте

С возрастом меняется архитектура сна: доля глубокого медленноволнового сна сокращается, число ночных пробуждений растёт, а циркадные ритмы смещаются к более раннему засыпанию и раннему подъёму. Дополнительными причинами становятся:

• сопутствующие заболевания (артрозы, сердечная недостаточность, диабет, гиперплазия предстательной железы, хроническая боль);
• приём препаратов, нарушающих сон (диуретики, бета-блокаторы, глюкокортикоиды, некоторые антидепрессанты);
• тревожные и депрессивные расстройства;
• снижение физической активности и дневная сонливость;
• апноэ сна и синдром беспокойных ног.

Поэтому первым шагом лечения считается коррекция этих факторов и гигиена сна, а не немедленное назначение таблеток.

¶Классификация снотворных средств

Все препараты, применяемые при инсомнии, делят на несколько групп по механизму действия и риску зависимости.

Понятие «без привыкания» не абсолютно: физическая зависимость наиболее характерна для бензодиазепинов и в меньшей степени — для Z-препаратов. Средства остальных групп формируют зависимость редко, однако имеют собственные ограничения.

¶Препараты с низким риском зависимости

¶Агонисты мелатониновых рецепторов

Рамелтеон — синтетический аналог мелатонина, действующий на рецепторы MT1 и MT2. Он ускоряет засыпание и не вызывает синдрома отмены. У пожилых применяется в дозе 8 мг; метаболизируется печенью, поэтому при тяжёлой печёночной недостаточности противопоказан.

Пролонгированный мелатонин в дозах 2 мг используется при нарушениях циркадного ритма и возрастном снижении выработки гормона. Препарат считается одним из наиболее безопасных, но его эффективность при тяжёлой инсомнии умеренная.

¶Седативные антидепрессанты

Миртазапин в малых дозах (7,5–15 мг) назначается при сочетании бессонницы с депрессией и потерей аппетита. Побочные эффекты — сонливость днём, сухость во рту, прибавка массы тела.

Тразодон в дозе 25–100 мг улучшает поддержание сна, не нарушая его структуру. Риск зависимости отсутствует, но возможны ортостатическая гипотензия и головокружение, что требует осторожности у пациентов с риском падений.

Миртазапин и тразодон не входят в перечень препаратов, вызывающих лекарственную зависимость, и могут применяться длительно под контролем врача.

¶Орексиновые антагонисты

Суворексант блокирует рецепторы орексина — нейромедиатора бодрствования. Он сокращает время засыпания и число пробуждений, не формируя зависимости. Ограничения: высокая стоимость, возможная дневная сонливость, данные о применении у очень пожилых пациентов ограничены.

¶Антигистаминные средства

Доксиламин доступен без рецепта и часто используется как «снотворное без привыкания». Однако у пожилых он вызывает антихолинергические эффекты: спутанность, сухость слизистых, задержку мочи, запоры и нарушения памяти. Его длительный приём ассоциирован с повышенным риском деменции, поэтому он не рекомендуется как постоянное средство.

¶Что не подходит пожилым

Бензодиазепины длительного действия (диазепам, феназепам) и Z-препараты включены в критерии Бирса — список лекарств, потенциально неприемлемых для людей старше 65 лет. Причины: накопление препарата, дневная сонливость, падения с переломами, ухудшение памяти, быстрое развитие зависимости и тяжёлый синдром отмены.

¶Нелекарственные методы

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы признана методом первой линии и по эффективности не уступает снотворным, не вызывая привыкания. Она включает:

• ограничение времени в постели;
• контроль стимулов (ложиться только при сонливости);
• релаксационные техники;
• ведение дневника сна.

Дополнительно помогают дозированная физическая активность днём, отказ от кофеина во второй половине дня, ограничение экранного времени вечером и яркий свет утром для стабилизации циркадных ритмов.

¶Принципы безопасного выбора

• Начинать с минимальных доз и коротких курсов.
• Предпочитать препараты с низким потенциалом зависимости: рамелтеон, мелатонин, тразодон, миртазапин.
• Учитывать взаимодействия с уже принимаемыми лекарствами.
• Оценивать риск падений и когнитивных нарушений.
• Пересматривать необходимость приёма каждые несколько месяцев.
• Назначать лечение только после оценки причин бессонницы врачом.

Самостоятельный подбор снотворных пожилыми людьми опасен: многие безрецептурные средства обладают антихолинергическим действием, а «привыкание» может развиться незаметно. Оптимальная стратегия — сочетание поведенческой терапии с минимально необходимой фармакологической поддержкой, подобранной специалистом.